4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_02

и наружную кортикостероидную терапию, у которой

некоторых исследований, вероятность возникнове-

внезапно развились распространенные узлы на коже.

ния лимфомы кожи очень небольшая, но с оговор-

При гистологическом и иммуногистохимическом ис-

кой, что гетерогенность этих исследований не по-

следовании установлен диагноз опухолевой стадии

зволяет сделать окончательное заключение. Приме-

грибовидного микоза. Авторы статьи предположили,

нение топических кортикостероидов и ингибиторов

что высыпания на коже могли быть изначально про-

кальциневрина не является фактором риска подоб-

явлениями грибовидного микоза, а неинформатив-

ной трансформации [28].

ность предыдущих диагностических биопсий кожи

Таким образом, вероятность трансформации АД

связана с лечением кортикостероидами [17].

в Т-клеточную лимфому представляется крайне со-

При торпидном течении АД нередко назнача-

мнительной, особенно у пациентов с поздним нача-

ют терапию циклоспорином. Ряд авторов расцени-

лом заболевания. Начало АД в возрасте 40—50 лет,

вают циклоспорин как иммуносупрессивный агент,

отсутствие эффекта от проводимой терапии должны

вызывающий «трансформацию» АД в ГМ/СС. Так,

настораживать клиницистов в направлении поиска

F. Mougel и соавт. описали пациента в возрасте 37 лет

альтернативного диагноза. Возможно, такие случаи

с АД, у которого на фоне лечения циклоспорином

представляют с самого начала заболевания грибо-

развились папулезные и узловые высыпания на коже,

видный микоз / синдром Сезари, протекающий под

сопровождавшиеся слабостью, увеличением перифе-

маской АД. Случаи развития лимфопролифератив-

рических лимфатических узлов и поражением крови.

ных заболеваний у пациентов с истинным АД описа-

На основании гистологического и иммуногистохи-

ны в литературе, но существование ассоциации меж-

мического исследований авторы расценили процесс

ду этими заболеваниями остается неясным и требует

как крупноклеточную CD30+-трансформацию ГМ

дальнейших исследований.

с поражением кожи, крови и лимфатических узлов

Недавние исследования показали, что АД и син-

[22]. Остается спорным вопрос, не является ли «ато-

дром Сезари характеризуются общими иммунологи-

пический дерматит» у таких пациентов ранним гри-

ческими и морфологическими признаками, а именно

бовидным микозом, протекающим под маской АД,

изменениями эпидермиса, приводящими к наруше-

с учетом того, что крупноклеточная трансформация

нию эпидермального барьера, инфильтрацией верх-

развивается на фоне предшествующего грибовидно-

них отделов дермы CD4-позитивными Т-хелперами,

го микоза и появление такой трансформации у боль-

экспрессирующими кожный лимфоцитарный анти-

ных АД маловероятно.

ген (СLA) и хемокиновый рецептор 4-го типа (CCR4)

Случаи возникновения Т-клеточной лимфомы

[29]. Интересно, что при обоих заболеваниях увели-

кожи у пациентов, страдающих АД с младенческого

чивается продукция Th2-цитокинов, таких как ин-

возраста, также описаны в литературе [23, 24]. От-

терлейкины 4, 5 и 13, и хемокинов для рецептора

личается ли частота развития Т-клеточной лимфо-

CCR4. Вследствие нарушения эпидермального ба-

мы кожи у пациентов с АД от ее встречаемости в об-

рьера и снижения количества Тh1- и Th17-клеток

щей популяции, остается неясным, так как анализ

повышается восприимчивость кожи к колонизации

последних эпидемиологических исследований вза-

и инфицированию Staphylococcus aureus. CCR4 — это

имосвязи атопии и злокачественных опухолей пока-

рецептор хемокиновых лигандов 17 и 22 (CCL17 и

зал противоречивые результаты [25, 26].

CCL22), который экспрессируется преимуществен-

В 2007 г., учитывая возрастающий интерес к дан-

но CD4+-клетками с Th2-профилем. Могамулизу-

ной проблеме, Ветеринарный медицинский колледж

маб (анти-ССR4) — новое моноклональное анти-

во Флориде провел ретроспективное исследование

тело, проходящее III фазу клинических исследова-

на основании изучения историй болезни собак. У 5

ний у пациентов с Т-клеточными лимфомами кожи.

из 19 включенных в исследование собак с грибовид-

В клинических исследованиях I и II фазы доля боль-

ным микозом был предшествующий АД, тогда как

ных, ответивших на лечение могамулизумабом, до-

частота возникновения грибовидного микоза у со-

стигла 47% [30]. Препарат приводит к уменьшению

бак без АД была в 5 раз ниже [27]. Подобные иссле-

количества CCR4+-Т-регуляторных клеток, что по-

дования, направленные на изучение наличия ассо-

зволяет рассматривать могамулизумаб как потенци-

циации между АД и Т-клеточной лимфомой кожи, в

альный агент для лечения пациентов с тяжелым АД.

человеческой популяции за последние годы не про-

Несмотря на разработку терапевтических таргет-

водились. В 2015 г. в журнале Американской акаде-

ных препаратов, традиционные методы лечения АД

мии дерматологии опубликована статья, в которой

включают раннюю диагностику, поддержку барьер-

проведен метаанализ 3979 публикаций, касающих-

ной функции кожи и противовоспалительную мест-

ся ассоциации АД и лимфом кожи и влияния топи-

ную терапию, в том числе местные кортикостерои-

ческой терапии (ингибиторов кальциневрина и кор-

ды и ингибиторы кальциневрина.

тикостероидов) на возможную трансформацию од-

Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) оста-

ного заболевания в другое. Авторы делают вывод,

ются препаратами первой линии терапии АД. ТГКС

что у пациентов с тяжелым течением АД, по данным

оказывают противовоспалительное, противоаллер-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 2

151

гическое, антиэкссудативное и противозудное дей-

мальному сочетанию высокой активности и мини-

ствие за счет подавления активации Т-лимфоцитов

мального системного и местного побочного дей-

и прямого действия на тканевые макрофаги, керати-

ствия. Это позволяет применять препарат у взрослых

ноциты, фибробласты.

и детей различных возрастных групп и на больших

При выборе топического кортикостероида необ-

поверхностях кожи. Для МПА характерна высокая

ходимо учитывать активность, лекарственную форму

комплаентность, однократное применение препа-

препарата, тяжесть и распространенность заболева-

рата в сутки обеспечивает пролонгированная актив-

ния, возраст пациента. ТГКС очень высокой актив-

ная связь метилпреднизолона и его пропионатов с

ности (группа IV) не рекомендованы для лечения АД,

рецепторами кожи.

особенно у детей [31].

В России разработана новая топическая линия

Европейская ассоциация дерматологов и вене-

Комфодерм, в которой МПА представлен в виде ма-

рологов (EADV) дает четкие рекомендации по при-

зи (Комфодерм) и крема в комбинации с керамида-

менению ТГКС при лечении АД у взрослых и детей

ми (Комфодерм К). Препараты Комфодерм являют-

[32]. В стадии обострения при АД легкой степени

ся новым, инновационным поколением микрони-

тяжести (оценка по шкале SCORAD 25 баллов и ме-

зированных наружных кортикостероидов (МПА).

нее, транзиторная форма заболевания) рекомендова-

ТГКС в микронизированной форме позволяют по-

но применение ТГКС II класса активности. В связи

высить биодоступность и эффективность препарата

с тем, что АД характеризуется хроническим рециди-

[37]. Комбинация МПА с керамидами в креме Ком-

вирующим течением, при средней степени тяжести

фодерм К способствует восстановлению эпидермаль-

заболевания (оценка по шкале SCORAD 25—50 бал-

ного барьера и оказывает дополнительное протектив-

лов) с рецидивирующим течением рекомендована

ное и репаративное действие на кожу.

местная длительная поддерживающая терапия то-

пическими кортикостероидами II или III класса ак-

Заключение

тивности. Результаты многочисленных клинических

исследований, в ходе которых доказаны высокая эф-

Вопрос об ассоциации атопии и лимфом кожи до

фективность и безопасный профиль действия, позво-

сих пор не решен. Вероятность трансформации АД

ляют рекомендовать ТГКС для проактивной терапии

в Т-клеточную лимфому представляется крайне со-

у детей и взрослых. В нескольких исследованиях по-

мнительной, особенно у пациентов с поздним нача-

казано, что при применении в проактивном режи-

лом заболевания.

ме флутиказона или метилпреднизолона ацепоната

ТГКС остаются препаратами первой линии в ле-

(МПА) 2 раза в неделю значительно снижается риск

чении АД. Преимущества нового поколения топи-

обострений АД [33—36].

ческих иммуносупрессорных препаратов Комфодерм

МПА — негалогенизированный стероид послед-

в терапии АД обусловлены фармакологическими и

него поколения, является диэфиром, что обеспечи-

фармакокинетическими особенностями составляю-

вает высокую липофильность и быстрое проникно-

щих его компонентов: сбалансированной комбина-

вение препарата через эпидермис. У МПА высокий

цией микронизированного наружного кортикосте-

терапевтический индекс, что соответствует опти-

роида (МПА) и эмолентов (церамиды).

Участие авторов:

Authors’ contributions:

Концепция и дизайн статьи, сбор и обработка мате-

The concept and design of the study, collecting and in-

риала, написание текста, редактирование — И.Э. Бе-

terpreting the data, drafting the manuscript, revising the

лоусова, Е.В. Матушевская

manuscript — I.E. Belousova, E.V. Matushevskaya

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

152

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 2

Обзор литературы

Review

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 2

153

Лабораторная диагностика

Laboratory diagnosis

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 2, с. 154-161

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 2, pp. 154-161

https://doi.org/10.17116/klinderma202019021154

https://doi.org/10.17116/klinderma202019021154

Автор, ответственный за переписку: Китаева Н.В. —

Corresponding author: Kitaeva N.V. — e-mail: kitaeva.n@mosderm.ru

e-mail: kitaeva.n@mosderm.ru

154

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 2

Лабораторная диагностика

Laboratory diagnosis

Актуальность

Обсуждение

Среди множества инфекций, передаваемых по-

В настоящее время для диагностики значитель-

ловым путем (ИППП), наиболее проблематичным

ного количества инфекций, в том числе ИППП, при-

с точки зрения постановки диагноза, терапии и

меняются молекулярно-биологические исследова-

установления критерия излеченности является си-

ния, позволяющие практически со 100% достовер-

филис, вызванный инвазией бледной трепонемы

ностью установить наличие/отсутствие патогенных

(T.pallidum).

возбудителей в биопробах. Возможность использо-

В отличие от гонококковой, трихомонадной, хла-

вания одного из вариантов таких методологий — по-

мидийной инфекций и других ИППП возбудитель

лимеразной цепной реакции (ПЦР) продемонстри-

сифилиса T.Pallidum благодаря особым структурно-

рована при диагностике ранних форм сифилиса [8].

функциональным характеристикам может прони-

Ранее эти формы заболевания исследовали прямым

кать практически в любые органы и ткани челове-

методом — так называемой темнопольной микроско-

ка, вызывая специфические, неспецифические или

пией (ТПМ). Метод применяли при выявлении по-

атипичные симптомы, имитирующие иные заболева-

движных микроорганизмов (спирохеты, трихомона-

ния, что значительно затрудняет постановку диагно-

ды и др.). Положительный результат микроскопии в

за. Так, при первичном сифилисе могут встречаться

темном поле зрения является безусловным основани-

атипичные проявления в виде линейного шанкра,

ем для постановки диагноза «сифилис» при исклю-

множественных поражений, сопровождаемых лим-

чении непатогенных представителей семейства спи-

фангитом или тромбофлебитом спинки полового

рохет, отличающихся формой, размером и характе-

члена, сопутствующим воспалительным отеком по-

ром движений. Отрицательный результат не имеет

лового члена или фимозом, появлением гигантско-

диагностического значения, поскольку может быть

го некротического шанкра, болезненных, зудящих

обусловлен некачественным получением образца, от-

или незаживающих язв [1, 2]. При вторичном сифи-

сутствием трепонем в данной локализации на момент

лисе классическая пятнисто-папулезная сыпь может

взятия пробы, потерей возбудителем подвижности

имитировать красный плоский лишай; папулосква-

и малым содержанием трепонем. Чувствительность

мозные высыпания могут напоминать псориаз. Мо-

ТПМ для диагностики первичного сифилиса состав-

гут также наблюдаться эффлоресценции, имитирую-

ляет примерно 80%. Тест может быть отрицательным,

щие дискоидную красную волчанку, многоформную

если на пораженные участки были нанесены анти-

эритему, анетодермию и др. [3—6].

биотики, и непригоден для исследования высыпаний

После эпидемии сифилиса, которую Россия пе-

в полости рта, где непатогенные трепонемы микро-

режила в 1990-е годы, отмечен ряд изменений в те-

скопически неотличимы от T.pallidum [9].

чении заболевания: увеличение доли больных скры-

Еще одним прямым методом диагностики си-

тым сифилисом, рост заболеваемости другими позд-

филиса является тест заражения кроликов биомате-

ними формами, в том числе нейро-, висцеральным

риалом пациентов с подозрением на сифилис (rabbit

сифилисом [7]. В связи с этим основная роль в уста-

infectivity test — RIT), он довольно широко исполь-

новлении диагноза принадлежит лабораторной ди-

зовался в прошлом веке. За рубежом эта методика

агностике, оперирующей достоверными качествен-

применяется в единичных исследовательских лабо-

ными, полуколичественными и количественными

раториях, главным образом для оценки чувствитель-

данными о наличии (отсутствии) T.pallidum и/или ее

ности других методов диагностики сифилиса.

компартментов в биопробах, в том числе в тканях, а

Первые сообщения об использовали ПЦР для

также антител к T.pallidum в сыворотке крови, цере-

определения последовательности ДНК, специфиче-

броспинальной и тканевой жидкости.

ской для патогенных трепонем, появились в начале

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 2

155

1990-х годов XX века [10—12]. По данным зарубежных

нии и выпадении в виде хлопьев образующихся в

и российских авторов, чувствительность ПЦР превы-

ходе реакции комплексов «антиген — антитело». Ме-

шает чувствительность ТПМ [8, 13]. Наиболее адек-

тод основан на образовании преципитата при добав-

ватным биоматериалом для исследования методом

лении к плазме, сыворотке или ликвору больного

ПЦР является отделяемое генитальных язв [14—16].

сифилисом эмульсии кардиолипинового антигена.

Как показали результаты недавних метаанализов [17,

Контролем служат заведомо отрицательные или по-

18], клиническая чувствительность ПЦР с исполь-

ложительные биологические жидкости [21].

зованием в качестве мишеней генов T.pallidum tpp47

Вместе с тем следует учитывать, что РМП (или

и polA при исследовании генитальных язв больных

RPR), широко применяемые в диагностике сифи-

ранним сифилисом (референс-метод — ТПМ) со-

лиса, рекомендованы лишь для исследования сы-

ставила соответственно 79,8% и 71,4%, специфич-

воротки и плазмы крови, тогда как VDRL на протя-

ность — 95,3% и 93,7%. Исходя из данных лите-

жении многих лет с успехом применяется за рубе-

ратуры, следует отметить следующие приоритеты

жом для исследования цереброспинальной жидкости

использования ПЦР для диагностики сифилиса: ис-

(ЦСЖ, или ликвора) при постановке диагноза ней-

следование генитальных язв при первичном сифи-

росифилиса. Получены многочисленные сведения о

лисе и отрицательных результатах серологических

более высокой эффективности в том числе россий-

тестов; локализация высыпаний на слизистой обо-

ской тест-системы VDRL по сравнению с РМП и

лочке полости рта и в других местах, где возможна

RPR, причем выводы сделаны на основании резуль-

контаминация трепонемами-комменсалами.

татов, полученных у значительного количества па-

Таким образом, ТПМ и ПЦР-анализ можно ис-

циентов с подозрением на нейросифилис [22—24].

пользовать лишь при ранних манифестных формах

Нетрепонемные тесты являются неспецифиче-

заболевания (первичном, вторичном, раннем врож-

скими, при их постановке применяют кардиолипи-

денном), их нельзя применять при скрытых, позд-

новый антиген; отдельно результаты этих тестов име-

них формах инфекции, а также с целью изучения

ют ничтожное значение, и при постановке диагноза

динамики патологического процесса в ходе терапии

ведущая роль принадлежит трепонемным, специфи-

[7, 8, 19, 20]. Поэтому в настоящее время лаборатор-

ческим, методам исследования, определяющим от-

ная диагностика сифилиса базируется главным об-

ветную реакцию организма на внедрение T.pallidum.

разом на изучении ответной реакции организма на

Важное значение нетрепонемные тесты приобрета-

инвазию T.pallidum, определяемой с помощью серо-

ют в процессе и по окончании терапии за счет более

логических тестов.

быстрой по сравнению с трепонемными тестами не-

Механизм развития иммунной реакции при си-

гативации.

филисе во многом неизвестен, и для установления

В зависимости от формы и стадии заболевания

заболевания применяется целый спектр методоло-

при диагностике сифилиса используют разнообраз-

гий, история создания которых началась сразу после

ные трепонемоспецифические тесты: реакцию им-

открытия (1905 г.) бледной трепонемы и фактически

мобилизации бледных трепонем (РИБТ, или РИТ),

продолжается до сих пор. Современный алгоритм диа-

РПГА, реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) и ее

гностики сифилиса в России регламентирован прика-

модификации — РИФабс, РИФ200, РИФц, а также от-

зом Минздрава России от 26.03.01 №87 [21], который

носительно новые для Российской Федерации ИФА

отменил реакцию связывания (фиксации) компле-

(ELISA) и иммуноблоттинг (Western Вlot).

мента и ввел в практику реакцию пассивной гемаг-

С помощью РИТ, основанной на феномене им-

глютинации (РПГА), иммуноферментный анализ

мобилизации бледной трепонемы (штамм Nich-

(ИФА) и другие методы диагностики. Регламентиро-

ols) — потере подвижности в присутствии специ-

ванные методы лабораторной диагностики сифили-

фических противотрепонемных антител в исследу-

са, подразделяемые на нетрепонемные и трепонем-

емой сыворотке и/или ликворе и комплемента, в

ные, в обязательном порядке применяют в комплексе.

анаэробных условиях определяют так называемые

К нетрепонемным тестам относят реакции пре-

иммобилизины, которые образуются позже компле-

ципитации1 (МР, или РМП, Venereal Diseases Re-

ментсвязывающих антител, что позволяет, по мне-

search Laboratory — VDRL, RPR, USR, TRUST), ос-

нию ряда специалистов, использовать эту методоло-

нованные на феномене флоккуляции2 — образова-

гию при более поздних формах сифилиса. Принцип

реакции хорошо известен и описан в различных ме-

тодических документах, монографиях, научных ста-

1Преципита́ция (лат. praecipitatio — «стремительное падение») —

формирование и осаждение из раствора комплекса растворимого

тьях [25]. Результат рассчитывают в процентах им-

молекулярного антигена (преципитиногена) с антителами (пре-

мобилизации по соотношению подвижных и непод-

ципитинами) в виде помутнения, называемого преципитатом.

вижных трепонем в опыте (активный комплемент)

2Реакция флоккуляции: частный случай реакции преципитации,

и контроле (неактивный). Получение результата

при которой мелкие частицы, находящиеся во взвешенном со-

на практике представляется весьма субъективным,

стоянии в жидкой или газовой среде, образуют рыхлые хлопье-

видные скопления.

длительным, требует высокой профессиональной

156

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 2

подготовки и опыта. Установлены расхождения ре-

матизирована даже после разработки коммерческих

зультатов РИТ с другими (более чувствительны-

отечественных тест-систем [21].

ми) тестами при поздних формах сифилиса (нейро-

С этой точки зрения значительным преимуще-

сифилис и др.). Кроме того, этот метод весьма за-

ством обладает так называемый твердофазный ИФА,

тратный и сложный в постановке, так как для его

разработанный в 1970-х годах и широко используе-

выполнения требуется наличие вивария и ежене-

мый в диагностике многих инфекционных заболева-

дельная перевивка штамма T.pallidum на кроликах,

ний, в том числе сифилиса [19, 21]. Принцип наибо-

а применение метода в качестве критерия излечен-

лее часто применяемого непрямого варианта мето-

ности в отличие от других диагностических методик

да заключается в следующем: антиген фиксируют на

нецелесообразно, поскольку иммобилизины опре-

твердофазном носителе — поверхности лунок пла-

деляются в крови больных сифилисом весьма дли-

стикового планшета, после чего инкубируют с испы-

тельное время. Более того, РИТ в ряде случаев (на-

туемой сывороткой, затем следует инкубация с анти-

пример, при первичном сифилисе) вследствие не-

телами к иммуноглобулинам человека, меченными

большого количества иммобилизинов может быть

ферментом, результат исследования учитывают с по-

отрицательной, что не позволяет поставить адек-

мощью цветной реакции с субстратом (количествен-

ватный диагноз. Сейчас эту реакцию, считавшуюся

но, спектрофотометрически). Антигены, применяе-

в прошлом веке реакцией экспертизы [25], допол-

мые для сенсибилизации, могут быть лизатными, ре-

няют современными методологиями.

комбинантными или пептидными.

РПГА — одна из наиболее широко используемых

Таким образом, ИФА предназначен для опре-

в практической медицине реакций с целью опреде-

деления специфических антител классов М, G и А

ления G- и М-антител, заключается в агглютинации

(IgM, IgG и IgA) в биопробах больных при взаимо-

частиц-носителей, сенсибилизированных трепонем-

действии испытуемой сыворотки с антителами этих

ным антигеном, в присутствии специфических про-

классов и антигеном. В настоящее время в непря-

тивотрепонемных антител в исследуемой пробе (сы-

мом варианте ИФА в качестве антигена используют

воротка крови, ликвор и др.). Для РПГА применяют

главным образом рекомбинантные и пептидные ан-

искусственные полимерные сферические частицы:

тигены T.pallidum.

латекс, хитин, полиакриламид и другие, более совер-

ИФА одновременно является и скрининговым,

шенные по сравнению с ранее используемыми носи-

и подтверждающим диагностическим тестом, с его

телями (эритроциты барана или птиц), а также с же-

помощью можно выявлять как комплекс иммуно-

латином [26].

глобулинов (IgG+IgM), так и отдельные их виды

Современные РПГА-наборы, в том числе и рос-

(IgM), что важно для ранней диагностики сифилиса.

сийские, для определения антител к T.pallidum яв-

Для диагностики врожденного сифилиса использу-

ляются микромодификациями, обеспечивающи-

ется «ловушечный» метод, обладающий более высо-

ми экономичность и быстроту постановки диагно-

кой чувствительностью и специфичностью. Установ-

за. К преимуществам метода относят также высокую

лена возможность применения ИФА для дифферен-

чувствительность и специфичность, простоту выпол-

циальной диагностики раннего и позднего скрытого

нения, доступность, одноэтапность, а также возмож-

сифилиса, а также для диагностики нейросифили-

ность применения методики в небольших лаборато-

са [22, 27].

риях. К достоинствам РПГА можно отнести и весьма

Высокая чувствительность (98—100%) и специ-

небольшое количество ложноположительных резуль-

фичность (96—100%), автоматизированный учет ре-

татов (>1%) среди здорового населения.

зультатов реакции, позволяющей одновременно ана-

РИФ и ее модификации с учетом чувствитель-

лизировать значительное число биопроб, выдвигает

ности и специфичности остаются востребованными

ИФА в число ведущих методов в диагностике сифи-

при диагностике всех форм сифилитической инфек-

лиса и других заболеваний. Вместе с тем ИФА, как

ции как в России, так и за рубежом [21]. Вместе с тем

и другие трепонемоспецифические методы лабора-

к недостаткам РИФ следует отнести субъективность

торной диагностики сифилиса, нельзя применять

оценки результатов, так как критерии специфично-

для ранней оценки эффективности терапии — вви-

сти, заключающиеся в характерной морфологии, раз-

ду того, что тест длительно сохраняется позитивным.

мерах и расположении возбудителя в мазке, а также в

Еще одним высокочувствительным методом вы-

характере свечения объекта и интенсивности флюо-

явления антител к T.pallidum является так называемый

ресценции, разные исследователи могут расценивать

линейный ИФА, или линейный иммуноблоттинг,

по-разному. Другими словами, РИФ-тесты техниче-

который применяют для определения IgG и IgM.

ски сложны, требуют постоянного количественного

Принцип реакции в том, что антигены T.pallidum под-

контроля для получения достоверных и воспроизво-

вергаются электрофорезу в градиенте концентрации

димых результатов. Тест по этой методике должен

додецилсульфата натрия, в результате на нитроцел-

выполнять высококвалифицированный, опытный

люлозной мембране происходит разделение белко-

врач-лаборант, поскольку она не может быть авто-

вых иммунодетерминант бледной трепонемы. Затем

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 2

157

осуществляется обработка разделенных участков

ны белки-антигены T.pallidum. Такой иммуночип,

(blots) исследуемой пробы (сыворотка, ликвор и др.)

cозданный в 2009 г. сотрудниками ЦНИИ эпидеми-

конъюгатом — антителами к IgG либо к IgM челове-

ологии (Москва), продемонстрировал высокую эф-

ка, меченными ферментами, которые разлагают суб-

фективность на стандартных коммерческих панелях

страт. Изменение цвета полосок (blots) свидетель-

проб, содержащих и не содержащих антитела к ан-

ствует о наличии антител к T.pallidum в пробе.

тигенам T.pallidum, а также при исследовании образ-

Применяемые в настоящее время в серологиче-

цов сыворотки крови, положительных и отрицатель-

ской диагностике сифилиса рекомбинантные бел-

ных по содержанию антител к белковым антигенам

ки T.pallidum (Тр47, Тр15, Тр17 и TmpA) позволя-

T.pallidum в иммуноферментном и иммунохемилю-

ют достичь высоких показателей чувствительности

минесцентном анализе [20].

и специфичности при использовании их в коммер-

Таким образом, в настоящее время для лабора-

ческих ИФА-тест-системах, а также в иммуноблот-

торной диагностики различных форм и стадий си-

тинге [7, 28, 29].

филиса применяются преимущественно методики,

В современных тест-системах для линейного им-

основанные на непрямом подходе — определении от-

муноблоттинга благодаря нанесению на полоску ни-

ветной антительной реакции организма на инвазию

троцеллюлозы рекомбинантных антигенов или син-

T.pallidum. Применение прямых методов диагности-

тетических полипептидных антигенов, т.е. благодаря

ки в значительной степени ограничено недостаточ-

устранению этапа электрофореза, уровень контами-

но высокой чувствительностью (ТПМ), трудоемко-

нации антигенов веществами из клеточных культур,

стью (RIT), необходимостью в дорогостоящем обо-

вызывающих ложноположительные результаты, зна-

рудовании либо невозможностью выявлять скрытые

чительно снижен. Высокая чувствительность и спе-

формы инфекции (ПЦР).

цифичность метода (>99%), отсутствие перекрест-

В последние годы в России и ряде других стран

ных реакций позволяют применять иммуноблоттинг

ввиду значительного увеличения заболеваемо-

в качестве дополнительного и/или подтверждающе-

сти нейросифилисом осуществляется поиск но-

го (верифицирующего) теста при диагностике си-

вых подходов к диагностике этой формы сифили-

филиса [7]. В то же время этот метод имеет опре-

тической инфекции. С этой целью в рамках вы-

деленные ограничения: длительность проведения

полнения приказа Департамента здравоохранения

анализа, низкую пропускную способность из-за от-

города Москвы от 11.08.2017 №565 [30] и научной

сутствия специализированного оборудования и вы-

темы «Разработка и внедрение в московское здра-

сокую стоимость.

воохранение современных методов профилакти-

Одним из перспективных, активно развиваю-

ки, диагностики, лечения инфекций, передавае-

щихся направлений является создание так называе-

мых половым путем» (государственная регистрация

мых иммуночипов, сочетающих принцип миниатю-

№АААА-А17-117122290024-5-7) в Московском цен-

ризации и многофакторного анализа, что приводит

тре дерматовенерологии и косметологии в послед-

к повышению производительности выполнения ис-

ние годы разрабатываются клинико-лабораторные

следований и снижению их себестоимости. При вы-

подходы, призванные оптимизировать диагностику

полнении исследования в формате иммуночипа на

нейросифилиса (исследование эффективности не-

иммуносорбент, представляющий собой стеклян-

трепонемного теста — VDRL, иммуночипа, сыво-

ный слайд с альдегид-активированной поверхно-

роточно-ликворного соотношения, многомерного

стью, на которой есть группа микрозон (эрреев) с

дискриминантного анализа и др.). Получены пред-

«напечатанным» в них набором диагностически зна-

варительные данные, свидетельствующие о важно-

чимых иммунодоминантных рекомбинантных анти-

сти результатов таких научно-практических разра-

генов T.pallidum с молекулярной массой 47, 17, 15 и

боток [31—33].

42—44 кДа (TmpA), наносят контрольные и исследу-

При постановке диагноза нейросифилиса следу-

емые образцы. После этого инкубируют полученную

ет учитывать, что в отличие от других форм заболева-

смесь для образования комплекса «антиген — ан-

ния решающим является обнаружение интратекаль-

титело». Далее на иммуносорбент наносят раствор

ного синтеза трепонемных антител — нахождение

конъюгата, состоящего из смеси антител к IgG/IgM

их в ЦСЖ путем исследования биопробы пациента,

человека, модифицированных флюорофорами, и по-

полученной люмбальной пункцией. Однако в боль-

сле стадий инкубации, промывки и высушивания

шинстве случаев отмечают пассивный перенос ан-

осуществляют детекцию образовавшегося комплек-

тител к бледной трепонеме и/или ее компартментам

са «антиген — антитело» на чип-ридере. В случае ис-

через спинномозговой канал, минуя гематоэнцефа-

пользования «отрицательного» образца, не содер-

лический барьер, что не сопровождается развитием

жащего антител к T.pallidum, флюоресцируют толь-

активной антительной реакции. Положительные ре-

ко маркеры границы эррея иммуночипа, в то время

зультаты трепонемных и реже нетрепонемных тестов

как при использовании «положительного» образца

в этом случае могут свидетельствовать лишь о нали-

флюоресцируют области, на которые были нанесе-

чии сифилиса, но не нейросифилиса.

158

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 2

Триада H. Merritt [34], заключающаяся в получе-

успешно применять в клинической практике. Взаи-

нии положительной РМП, плеоцитоза и гиперпро-

модействие антител, содержащихся в пробе биоло-

теинархии в биопробе одного и того же пациента,

гического материала, полученной от пациента, од-

свидетельствующая, по мнению авторов, о наличии

новременно с несколькими антигенами возбудителя

нейросифилиса, не подтверждена нами в большин-

в формате иммуночипа повышает точность диагно-

стве случаев [22, 32, 33].

стики и, вследствие высокой емкости иммуночипа,

В конце прошлого века выдвинули гипотезу о

позволяет осуществлять одновременное обследова-

роли сывороточно-ликворного соотношения в диа-

ние большого числа больных. Преимуществом диа-

гностике нейросифилиса [35, 36]. Ее авторы устано-

гностического теста в формате иммуночипа при вы-

вили, что при тех или иных заболеваниях (пораже-

явлении антител к антигенам T.pallidum в сыворот-

ниях) нервной системы это соотношение, которое

ке крови является возможность его применения как

в норме составляет 1, т.е. одинаково, нарушается,

в скрининговых, так и в подтверждающих иммуно-

при этом чем больше это неравенство, тем актив-

химических исследованиях, что в перспективе мо-

нее патологический процесс. Наши предваритель-

жет позволить значительно снизить стоимость лабо-

ные исследования практически подтвердили эту ги-

раторной диагностики нейросифилиса.

потезу [22, 32, 33]. Ведется активная работа по оцен-

Помимо этого, при обследовании пациентов с

ке эффективности этой методологии (ITPA-индекс:

нейросифилисом применили многофакторный (мно-

intrathecal T.pallidum assay) как при постановке диа-

жественный, или многомерный) дискриминантный

гноза нейросифилиса, так и в качестве критерия из-

анализ. На основании полученных результатов раз-

леченности — по снижению (или нормализации)

работан способ диагностики нейросифилиса путем

величины сывороточно-ликворного соотношения

исследования цереброспинальной жидкости (патент

после адекватной и успешной терапии. В результа-

на изобретение №2699057, государственная реги-

те исследований отмечена высокая эффективность

страция 03.09.2019). Способ повышает точность и до-

ITPA-индекса по сравнению с регламентирован-

стоверность диагностики нейросифилиса в неясных

ными методами исследования: с помощью ITPA-

случаях, особенно при получении противоречивых

индекса диагноз нейросифилиса подтвержден у всех

результатов различных методов исследования ЦСЖ,

пациентов с нейросифилисом; у 91% пациентов с

дает возможность выбора тактики ведения пациен-

вторичным, ранним и поздним скрытым и неуточ-

тов, в том числе определения объема проводимой те-

ненным сифилисом получены отрицательные ре-

рапии, прогноза для жизни пациентов и времени их

зультаты ITPA-индекса, что позволило усомниться

снятия с учета благодаря использованию многофак-

в наличии у них диагноза нейросифилиса. Анализ

торного дискриминантного анализа и применению

результатов ITPA-индекса продемонстрировал воз-

ряда нерегламентированных в России методов иссле-

можность формирования нейросифилиса у паци-

дования (VDRL, определение антител к антигенам

ентов не только с клиническим диагнозом нейроси-

T.pallidum с молекулярной массой 15, 17, 41 и 47 кД

филиса (асимптомный нейросифилис), но и с други-

в формате иммуночипа).

ми формами заболевания, что следует учитывать при

Метод многомерного дискриминантного анали-

ведении таких больных [37].

за при исследовании ЦСЖ можно рассматривать в

Впервые в Российской Федерации сотрудники

качестве математической модели диагностики ней-

Московского центра дерматовенерологии и косме-

росифилиса [39].

тологии и ЦНИИ эпидемиологии разработали пи-

лотную тест-систему в формате иммуночипа для диа-

Заключение

гностики сифилиса и нейросифилиса, позволяющую

одновременно выявлять реагиновые и трепонемо-

На основании данных литературы и результатов

специфические антитела к T.pallidum, в том числе в

собственных исследований можно выделить следую-

ликворе [22]. Эта методика продемонстрировала вы-

щие приоритеты использования прямых методов ди-

сокую чувствительность и специфичность при те-

агностики сифилиса:

стировании парных биопроб (ликвор — сыворотка),

— ТМП — до сих пор остается в арсенале методов

полученных от пациентов с установленным диагно-

прямой диагностики ранних форм сифилиса (пер-

зом нейросифилиса и от пациентов без нейросифи-

вичного, вторичного) как достаточно простой и бы-

лиса — 100% и 100% соответственно [38, 39]. Высо-

стро выполняемый метод, несмотря на невысокую

кие показатели диагностической чувствительности

чувствительность, субъективизм и возможность по-

и специфичности экспериментального иммуночи-

лучения как ложноположительных, так и ложноотри-

па при исследовании образцов сыворотки крови и

цательных результатов;

ликвора, полученных от пациентов с установленным

— ПЦР — для исследования генитальных язв при

диагнозом нейросифилиса, свидетельствуют о том,

первичном сифилисе и отрицательных результатах

что иммуночип, содержащий 4 рекомбинантных ан-

серологических тестов, а также для исследования от-

тигена T.pallidum (Тр17, Тр15, Тр47, TmpA), можно

деляемого эффлоресценций на слизистой оболоч-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 2

159

Лабораторная диагностика

Laboratory diagnosis

160

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 2