6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторная_диагностика_Котловский_Ю_В_ред_

- 51 -

Clamydia psittaci – является паразитом птиц, но может инфицировать человека и вызвать заболевания, которые без лабораторной диагностики и правильного лечения могут приводить к тяжелым последствиям.

По данным ВОЗ урогенитальный хламидиоз (Clamydia trachomatis) входит в первую тройку заболеваний, передаваемых половым путем, может приводить к бесплодию (до 50%), вызывает цервициты, эндометриты, вульвовагиниты, уретриты, цистоуретриты, проктиты, эпидидимиты, хронические пиелонефриты, сальпингиты и заболевания глаз (конъюнктивиты, блефариты, увеиты).

Ведущие специалисты нашей страны и ВОЗ рекомендуют обязательное обследование на хламидийную инфекцию:

-женщин и мужчин с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы;

-лиц, страдающих реактивными формами артритов;

-лиц с недиагностированными персистирующими лихорадочными состояниями;

-пациентов с первичной необычно протекающей или хронической атипичной пневмонией;

-молодых пациентов с признаками цистита при отсутствии бактериурии, с признаками заболеваний ишемической болезни сердца, бронхиальной астмы и атеросклероза;

-пациентов с продолжительными, хроническими воспалениями глаз.

Клинико-диагностическое значение.

Внастоящее время существует ряд диагностических методов, используемых для выявления хламидийной инфекции (серологический, иммуноферментный, метод полимеразной цепной реакции, метод лигазной цепной реакции, транскрипционная амплификация, прямая флюоресценция (ПИФ) и т.д.)

Метод прямой иммунофлюоресценции предпочтительно используют для экспресс - диагностики. Достоинствами этого метода является относительная быстрота постановки диагноза. Специфичность теста высокая, порядка 95%. Однако, этот метод диагностики рассчитан на получение клинического материала только инвазивным путем (урогенитальный мазок), а такие методы часто дают ложноотрицательные результаты. Это может произойти по следующей причине: при хронических и вялотекущих формах урогенитального хламидиоза его возбудитель, "прячась" от специфических антител и антибиотиков, уходит в подслизистый слой. Там вокруг него формируется воспалительный вал из нейтрофилов, и возбудитель оказывается внутри хорошо отграниченного пространства, стенка которого может даже покрываться слоем извести.

Внастоящее время для правильной постановки диагноза рекомендуется всегда использовать комбинацию нескольких методов обследования

При подозрении на хламидиоз рекомендуется сдать анализ на ПЦР – исследование 2-3 раза с интервалом в 2-3 недели. Это поможет врачу верно поставить диагноз и назначить лечение. Метод NASBA – RT рекомендован для подтверждения (или исключения) наличия возбудителя в спорных случаях при расхождении результатов исследования различными методами (ПЦР, ИФА, ПИФ, бак.посев, а так же для контроля лечения).

Забор клинического материала для ПЦР – диагностики хламидиоза и большинства других ЗППП из цервикального канала и влагалища рекомендуется осуществлять накануне или на 5-6 день после окончания менструации.

13.Герпесвирусная инфекция

Наиболее распространенную герпесвирусную инфекцию вызывают вирусы простого герпеса 1-ого и 2-ого типов – ВПГ 1,2.

Единственным источником ВПГ 1,2 является человек. ВПГ 1,2 может передаваться контактным и половым путями, возможно внутриутробное заражение. Заражение ВПГ 1 часто происходит в раннем возрасте контактным путем. ВПГ 2 крайне редко

- 52 -

выявляется у детей, а преимущественно обнаруживается у лиц, начавших половую жизнь (половой путь передачи).

Исследование на приборе «Rotor-Gene» методом ПЦР real time ВПГ-генотип и ВПГ-количественный.

ВПГ 1,2 вызывают сходные поражения, однако их локализация, как правило, является специфичной: ВПГ 1 – лицевая область, ВПГ 2 – урогенитальная область.

ВПГ 1 вызывает: а) первичный герпетический гингивостоматит, поражения многослойного эпителия красной каймы губ, часто сопровождается дисфагией и лихорадкой; б) рецидивирующий герпес – рецидивы первичных поражений, обычно после переохлаждения, сопровождаются лихорадкой, редко могут носить генерализованный характер. Последнее время ВПГ 1 стал обнаруживаться и в урогенитальном тракте (например, у пациентов с неспецифическим уретритами).

ВПГ 2 – генитальный герпес, вызывает характерные поражения гениталий (слизистой оболочки полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.), в тяжелых случаях сопровождается недомоганием и лихорадкой. ВПГ 2 часто рецидивирует и вызывает атипичные проявления развития инфекции.

ВПГ 1,2 могут вызывать поражения глаз (конъюнктивит, кератит) и нервной системы (энцефалит, неврит и др.), а также пневмонию, гепатит и другие заболевания. При иммунодефицитном состоянии организма, а также при внутриутробном заражении,

цитомегаловирусом - ЦМВ) возникает при развитии у беременной первичной острой герпесвирусной инфекции.

Герпесвирусные инфекции могут протекать в острой и латентной фазах. В острой фазе ВПГ 1, 2, как правило, паразитируют в эпителиальных клетках слизистых оболочек и кожи, а во время латентной фазы – в нервных ганглиях (при этом вирусы себя никак не проявляют и отсутствуют в эпителиальных клетках).

При первичной острой инфекции герпесвирусы обнаруживаются в эпителиальных

(рецидиве) – до 4-х дней. Срок жизни вирусов в эпителиальных клетках и длительность рецидивов зависят от состояния иммунной системы организма (при сниженном иммунитете до 20 дней).

Клинический материал для ПЦР – исследования на предмет наличия ВПГ 1,2 должен содержать клетки эпителия. Поэтому врач делает соскоб с подозрительного участка эпителия ткани. Выявление ВПГ 1,2 в таких пробах свидетельствует об острой фазе заболевания. Отсутствие ВПГ 1,2 в соскобах эпителиальных тканей означает либо отсутствие заболевания, либо латентную фазу заболевания. Для постановки диагноза большое значение имеют данные анамнеза.

- 53 -

Герпесвирусы можно обнаружить методом ПЦР в крови во время обострения заболевания, как правило, у лиц со сниженным иммунитетом.

Исследование крови методом иммуноферментного анализа на наличие определенных иммуноглобулиновых антител к герпесвирусам поможет установить стадию заболевания и адекватно назначить лечение.

Метод ИФА – определение (IgМ, IgG) антител к герпесу для выявления острой и хронической фазы процесса.

Метод ПИФ – прямой иммунофлуоресценции – выявление наличия вируса возбудителя по поверхностному антигену.

14. Диагностика сифилиса (забор крови)

Суммарные антитела (IgА, IgG, IgМ), определение ДНК спирохет, определение ДНК Treponema pallidum в реальном времени, в большей степени исключает возможность контаминации.

15.Диагностика ВИЧ – инфекции. Определение специфических антител к ВИЧ. Метод ИФА.

16.Гарднереллез – инфекционное заболевание мочеполовых путей, вызываемое бактериями Gardnerella vaginalis.

Гарднереллез относится к ЗППП. Тем не менее, их эпидемиология во многом остается неясной. Гарднереллы выявляются у 32% здоровых девочек школьного возраста, а также у 29% взрослых девственниц. С высокой частотой гарднереллы обнаруживают у здоровых женщин и детей, у женщин использующих внутриматочную спираль или пероральные гормональные контрацептивы, у беременных, у женщин в послеродовом, послеобортном и менопаузальном периодах. Это позволяет рассматривать данные бактерии как минорный компонент нормальной микрофлоры влагалища. Передача гарднерелл может происходить половым путем, через предметы личной гигиены, а также от матери к плоду.

Клинические проявления:

Гарднереллез половых путей может протекать в острой, хронической и рецидивирующей формах. Часто такие поражения формируются в ассоциации с другими микроорганизмами и приводят к воспалительным заболеваниям органов малого таза.

Гарднереллез мочеполовой системы у мужчин выявляется крайне редко, что объясняется неблагоприятными условиями для колонизации гарднереллами эпителия уретры. Тем не менее, гарднереллы могут вызывать у мужчин уретриты, часто протекающие незаметно.

Как правило, каждое посещение врача-дерматолога, гинеколога подразумевает забор урогенитального мазка, в котором затем в лаборатории оценивается состояние обычной микрофлоры, микрофлоры сопровождающей бактериальный вагиноз (в мазке обнаружены ключевые клетки гарднереллы, мобилюнкус, лептотрикс), дрожжеподобных грибов, количественная оценка присутствующих клеточных элементов (лейкоцитов, эпителия), а также присутствие или отсутствие такой патогенной флоры как гонококки и трихомонады. Гарднерелла ассоциирована с бактериальным вагинозом.

Бактериальный вагиноз - не является заболеванием, передаваемым половым путѐм. Это - дисбактериоз влагалищного биотопа, лактобацилы при этом замещаются условнопатогенными анаэробами. Развитию бактериального вагиноза могут способствовать эндогенные (изменение гормонального статуса, снижение иммунологической реактивности, нарушение микробиоценоза кишечника) и экзогенные факторы (предшествующая антибактериальная терапия, перенесенные и сопутствующие воспалительные заболевания мочеполового тракта, применение гормональных средств, иммунодепрессантов). Факторами риска для развития бактериального вагиноза являются: частая смена половых партнеров, использование внутриматочных контрацептивов,

- 54 -

воспалительные заболевания мочеполовой сферы, прием антибактериальных препаратов и иммунодепрессантов, цитостатиков.

Бактериальный вагиноз является дисбактериозом влагалища. Характерно наличие Gardnerella vaginalis, снижение численности лактобактерий и увеличение – облигатных анаэробов. Количество лейкоцитов в мазке при этом остается в норме.

Бактериальный вагиноз может сопроваждаться зудом, жжением. Основной симптом заболевания – наличие выделений белого цвета, гомогенных, без комков, обычно пенистых и густых с неприятным «рыбьим» запахом, обусловленным образованием аминов. При наличии сопутствующей инфекции наблюдается отек и гиперемия слизистой оболочки влагалища. У части женщин протекает бессимптомно.

Бактериальный вагиноз может быть причиной различных нарушений течения беременности и послеродовых осложнений. Диагностические критерии бактериального вагиноза:

наличие спицефических выделений

положительный аминовый тест (с 10% гидрокси калия) вызывающий запах гнилой рыбы

«ключевые клетки» в мазке из влагалища

ph содержимого влагалища > 4,5

Диагноз выставляется при наличии 3 критериев.

Необходимо отметить, что лечение бактериальных вагинозов не должно сводиться к применению антибиотиков. Обязательным является курс восстановления микробиоценоза влагалища. В противном случае неизбежен рецидив заболевания.

Восстановление нормальной микрофлоры влагалища можно провести с помощью лактобактерий и бифидобактерий. Самым эффективным является отечественный препарат «ЖЛЕМИК», созданный на основе живых лактобактерий,

обладает Ацилант (наиболее распространенный препарат в аптечной сети)

Метод ПЦР - Real Time – наличие ДНК бактерии гарднерелеза в реальном времени. Для более точной диагностики каждой инфекции необходим комплекс исследований включающий мазок, ПИФ, бак.посев, ИФА, ПЦР и качественный ПЦР - Real Time.

Условия сдачи мазков методом ПЦР

1.Отсутствие кровянистых («мажущих») выделений.

2.Не принимать антибактериальные препараты в течение 2-х недель.

3.Не проводить кольпоскопию за 4 дня.

4.Не спринцеваться.

5.Не ставить свечи (вагинально)

6.Не проводить УЗИ (вагинально) за 2 дня.

КЛИНИЧЕСКИЕ АНАЛИЗЫ

1. Исследования, выполняемые при диагностике заболеваний по системе крови

Кровь на развернутый анализ берется из вены, строго натощак.

- 55 -

Развернутый анализ крови на гематологическом анализаторе Medonic, Швейцария.

БЛАНК РАЗВЕРНУТОГО АНАЛИЗА КРОВИ

гемограмма

RBC – эритроциты

MCV – средний объем эритроцита. Измеряется в фемтолитрах, характеризует эритроциты как микро, нормо- и макроциты. Используют для характеристики типа анемии.

RDW – ширина распределения эритроцитов по объему. Характеризует вариабельность эритроцитов по объему. Высокое значение RDW означает гетерогенность популяции эритроцитов или наличие в пробе крови нескольких популяций (например, после переливания крови). Используется для классификации анемий вместе с MCV.

HСТ – гематокрит (соотношение объемов эритроцитов и плазмы). Широко используется для оценки степени выраженности анемии, зависит от количества и объема эритроцитов. PLT – тромбоциты.

MPV – средний объем тромбоцита. По мере старения тромбоцитов, их объем уменьшается. Имеется связь размера тромбоцитов с их функциональной активностью,

- 56 -

содержанием в гранулах биологически активных веществ, склонностью клеток к адгезии, изменениями объема тромбоцитов перед агрегацией.

WВС – лейкоциты

НGВ – гемоглобин

MСН – среднее содержание гемоглобина в эритроците. Самостоятельного значения не имеет и всегда соотносится с MCV, на основании этих показателей различают нормо-, гипо- и гиперхромные анемии.

МСНС – средняя концентрация гемоглобина в эритроците. Показатель насыщенности эритроцитов гемоглобином. Используется для дифференциальной диагностики анемий. Снижение МСНС характерно для гипохромных железодифицитных анемий, повышение - для гиперхромных. Снижение МСНС наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением синтеза гемоглобина.

РЕТИКУЛОЦИТЫ – молодые формы эритроцитов, их число в крови отражает регенеративные свойства костного мозга. Увеличение числа ретикулоцитов наблюдается при усиленной регенерации кроветворения, а снижение - при угнетении регенераторной функции костного мозга. Повышение количества возможно после кровопотери, при гемолитических анемиях, особенно в период криза, а также на фоне лечения цианокобаламином В12-дефицитной анемии.

2.Определение деформированности эритроцитов и фетального гемоглобина

с 16 до 40 недель, контроль проводится 1 раз в 4 недели Фетальный гемоглобин и индекс деформированности эритроцитов.

Микроскопическое исследование периферической крови с целью определения наличия очагов юного незрелого кроветворения. Применяется у детей и взрослых при системных заболеваниях, при наличии хронических воспалительных заболеваний соматических органов, при обнаружении онкозаболеваний любой локализации.

У беременных женщин с целью своевременного выявления фето-плацентарной несостоятельности в сроке с 16-18 до 38-39 недель беременности.

3.ПОЛНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА.

Исследование системы гемостаза на коагулографе «Start», наборы «Rosche Diagnostic» производство Швейцарии

Его проводят, чтобы своевременно выявить и предотвратить образование тромбов, либо,

напротив, склонность к кровоточивости

Эти тесты показаны людям:

с сердечно-сосудистыми патологиями

перенесшим острый инфаркт миокарда

женщинам, планирующим беременность

Основные преимущества при исследовании гемостаза.

Качество используемых реактивов и исключение случайных ошибок, связанных с «человеческим фактором» - основополагающие критерии при оценке системы гемостаза. Добиться этих критериев, работая устаревшими ручными методиками, нестабильными, выпадающими в осадок реактивами, характеристики которых колеблются не только от набора к набору, но и (что абсолютно недопустимо!) в соседних флаконах одного набора, засекая время анализа «на глаз», используя «древнее оборудование» НЕВОЗМОЖНО!

ПОЧЕМУ ВАЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ВЫСОКОСТАБИЛЬНЫЕ КАЧЕСТВЕННЫЕ ИМПОРТНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ НАБОРЫ

Пример 1: При выполнении такого важного теста, как определение состояния протромбинового комплекса используется реактив ТРОМБОПЛАСТИН. Для характеристики этого реагента используют понятие «чувствительность», которую отражает МИЧ (международный индекс чувствительности). Чем ниже МИЧ, тем выше чувствительность тромбопластина. Для адекватной оценки состояния факторов протромбинового комплекса рекомендуется использовать тромбопластин с МИЧ около 1,0. Все отечественные тромбопластины имеют МИЧ от 1,2 до 1,5 и выше, импортные же аналоги около 1,0. Используемый в нашей лаборатории тромбопластин Diagnostica Stago имеет МИЧ ниже 1,0. т.е. является высокочувствительным!!!

Пример 2: При выполнении ряда тестов по исследованию гемостаза, результаты могут искажаться наличием в крови больного волчаночных антикоагулянтов и других ингибиторов свертывания (гепарин). При использовании отечественных диагностических наборов приходится выполнять ряд дополнительных процедур, например, использовать сорбенты гепарина и затем повторно проводить исследование. Но при этом многократно возрастает вероятность получения неверного результата – сорбция проходит неконтролируемым, случайным образом, можно таким образом удалить из плазмы пациента ряд белковых факторов. Диагностические наборы Roche

- 59 -

Diagnostic полностью решают эту проблему за счет использования СПЕЦИФИЧЕСКИХ ингибиторов, входящих изначально в состав реактивов тест-системы.

ПРЕИМУЩЕСТВА АНАЛИЗОВ НА КОАГУЛОМЕТРЕ ПО СРАВНЕНИЮ С БОЛЕЕ ДЕШЕВЫМИ ПРОБИРОЧНЫМИ МЕТОДАМИ

Преимущества использования коагулометра:

-одноразовые расходные материалы (кюветы, в которых проводится анализ, насадкинаконечники для степлера-пипетки, магнитные металлические шарики для перемешивания, полистироловые пробирки для хранения плазмы пациента до проведения анализа) ПОЛНОСТЬЮ исключают ошибки, связанные с загрязнением реагентов и плазмы остатками моющих средств. Вследствие царапин, остающихся на поверхности кювет при их повторном использовании после мытья может наблюдаться ложная гиперкоагуляция. Одноразовая система от момента забора крови, при пробоподготовке, проведении анализа и получении результата исследования устраняет эту возможность случайных ошибок.

-достаточная чувствительность при работе с сильно разведенными плазмами и плазмами с низким содержанием фибриногена.

-возможность использовать минимальные объемы исследуемой плазмы пациента.

-четко отслеживаемое автоматической системой время прогрева образца и время измерения.

-автоматический старт измерения СРАЗУ после внесения реагентов.

-подсчет результатов измерения и получение результата в конечных единицах теста (все расчеты прибор выполняет автоматически и выдает результат хронометрических измерений (временных) не только в секундах, а в %, единицах активности и т.п.)

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗОВЫХ КОАГУЛЯЦИОННЫХ ТЕСТОВ

ПЛАЗМЕННЫЙ (КОАГУЛЯЦИОННЫЙ) ГЕМОСТАЗ: Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

АЧТВ – один из самых информативных и самых распространенных скрининговых тестов, который чувствителен к дефициту всех плазменных факторов свертывания кроме фактора VII, к эффектам экзо- и эндогенных антикоагулянтов, к гепарину, к специфическим ингибиторам (антитела к факторам VIII и IX) и к неспецифическим ингибиторам (системная красная волчанка).

По результатам теста АЧТВ определяют дефицит факторов внутреннего пути свертывания, наличие в крови ингибиторов этих факторов и антикоагулянтов. Тест используется для диагностики и дифференциальной диагностики гемофилий, для выявления волчаночного антикоагулянта, при выборе антикоагулянта и для контроля за лечением больных с коронарной недостаточностью.

Протромбиновое время (ПТВ, ПТИ, МНО)

Это основной базовый тест, используемый в повседневной клинической практике.

Тест используют для выявления нарушений активности факторов внешнего пути свертывания (факторов протромбинового комплекса): II, VII, X, для оценки функции печени. Ведущая роль протромбиновому времени отводится в контроле за лечением антикоагулянтами непрямого действия.

При таком контроле учитывается индекс чувствительности используемого тромбопластина и рассчитывается международное нормализованное отношение (МНО). Чем выше показатель МНО тем значительнее полученная гипокоагуляция и тем чаще и опаснее геморрагические осложнения.

Систему МНО необходимо применять при лечении пациентов, получающих стабильную антикоагулянтную терапию. При скрининговом исследовании свертывающей системы, у пациентов с нарушением функций печени и у пациентов, только начавших курс лечения пероральными антикоагулянтами целесообразно пользоваться другими выражениями результатов исследования протромбинового времени (протромбин по Квику, сек, ПТИ).

Укорочение протромбинового времени связано с опасностью тромбозов.

- 60 -

Концентрация фибриногена в плазме

Фибриноген синтезируется в печени и имеет много функций: участие как в свертывании крови, так и при агрегации тромбоцитов, определяет вязкость крови и влияет на взаимодействие форменных элементов с сосудистой стенкой. Это белок острой фазы и его концентрация увеличивается при острых ситуациях: травме, инфекции, воспалении, операции и т.п.

Возрастание в крови содержания фибриногена приводит к риску возникновения атеросклероза коронарных, мозговых и внемозговых артерий и к увеличению смертности.

Снижение концентрации фибриногена наблюдается при катастрофическом и остром ДВСсиндроме, лечении фибринолитиками, а также при врожденных гипо- и дисфибриногенемиях.

Определять КОНЦЕНТРАЦИЮ ФИБРИНОГЕНА без учета ТРОМБИНОВОГО ВРЕМЕНИ нельзя. Ограничившись, лишь определением фибриногена есть вероятность пропустить дисфибриногинемию. При данном состоянии в белковой молекуле фибриногена имеется дефект - не образуются сшивки между его отдельными молекулами. Такой фибриноген в организме не будет выполнять свои функции, сгусток будет рыхлым и не сможет остановить кровотечение. Такой молекулярный дефект фибриногена виден даже невооруженным глазом. В кювете при проведении анализа образуется полужидкая «коллоидная смесь», вместо «крутого геля». Концентрация фибриногена при этом остается в пределах допустимых значений, а указать на патологию сможет лишь тромбиновое время. При описанной выше молекулярной аномалии фибриногена и при снижении его уровня менее 1,0 г/л наблюдается удлинение тромбинового времени.

ПЛАЗМИНОВАЯ (ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ) СИСТЕМА: Продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ)

У здорового человека концентрация ПДФ чрезвычайно низка. Обнаружение повышенного содержания ПДФ – ранний диагностический признак ДВС-синдрома, закупорки сосудов, которую трудно определить клинически. Увеличение их количества бывает при легочной тромбоэмболии, инфаркте миокарда, тромбозах глубоких вен, в послеоперационном периоде, при осложнениях беременности (отслойка плаценты, эклампсия) и др.

Важнейший и информативный показатель глобальной активации системы гемостаза D-ДИМЕР (один из конечный продуктов деградации фибрина). ПОВЫШЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ D-ДИМЕРА В ПЛАЗМЕ – НАДЕЖНЫЙ СВИДЕТЕЛЬ ПОЯВЛЕНИЯ ТРОМБОВ И ЗАКУПОРКИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ!

МАРКЕРЫ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ АКТИВАЦИИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА:

Результатом свертывания крови является трансформация фибриногена в фибрин. При ряде патологий в крови циркулирует повышенное количество промежуточных продуктов трансформации фибриногена в фибрин – фибрин-мономера и его олигомеров, обозначаемых как растворимый фибрин (РФ) или РАСТВОРИМЫЕ ФИБРИН - МОНОМЕРНЫЕ КОМПЛЕКСЫ

(РФМК). Определение повышенного количества РФ в плазме связано с нарушением полимеризации фибриногена и имеет большое диагностическое значение, поскольку этот белок является маркером тромбонемии (предтромботического состояния) и внутрисосудистого свертывания крови.

a)ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ

b)ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ

c)ОПЕРДЕЛЕНИЕ НЕПОЛНЫХ РЕЗУС-АНТИТЕЛ