4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенология_в_судебной_медицине_Буров_С_А_,_Резников_Б_Д_,_1975

В 1970 году А.И. Туровцев (191) опубликовал сроки появления добавочных центров окостенения в ребрах. По данным автора, центры окостенения в головках ребер рентгенологически определяются у мальчиков в 13—16 лет, у девочек — в 12-15 лет. Вначале эти центры обнаруживаются

в6-7-м и только после этого в остальных ребрах. После возникновения данные центры некоторое время имеют овальную форму, затем они становятся несколько уплощенными, а с 17 лет у юношей и с 16 лет у девушек приобретают форму головки. Начиная с 19 лет у юношей и с 17 лет у девушек, вначале в первых, а потом последовательно и в нижерасположенных ребрах наступает сращение головок, последняя из которых синостозирует к 25-му году жизни. Одновременно с центрами окостенения в головках появляются центры окостенения и в реберных бугорках. Синостозы этих центров происходят у юношей и девушек соответственно к 17 я 16 годам.

Последние данные о сроках окостенения грудины содержатся в работах З.Л. Лаптева (115, 116). Согласно этим данным на рентгенограммах грудин новорожденных в различных случаях определяется от 4 до 11 центров окостенения, из которых 1—2 находятся в рукоятке, а остальные —

втеле и редко в мечевидном отростке. В отличие от центров окостенения в рукоятке, имеющих овальную форму и четкую структуру, эти центры в теле не обладают какой-либо определенной формой, а их структура представляется не столь четкой. На 1—3-м месяце внеутробной жизни число центров окостенения в рукоятке может достигать 4—6. Синостозирование этих центров начинается в 1-й месяц и заканчивается в 6 лет. На первом месяце жизни центры окостенения в теле грудины имеют неопределенную или овальную форму и четкую структуру. В отдельных случаях между центрами, (расположенными в 1, 2 и 3-м сегментах можно обнаружить признаки синостоза. Иногда в трехмесячном возрасте на рентгенограммах уже определяются сформированные сегменты. В это же время все чаще начинает определяться яремная вырезка, а порой обнаруживаются и углубления для второй пары ребер. По-прежнему в значительной части случаев отсутствуют центры окостенения в мечевидном отростке. Если же эти центры и обнаруживаются, то они не имеют определенной формы и четко выраженной структуры. В 4—12 месяцев все центры окостенения

111

сколько неровным, а на 2—3-й году — зубчатым. Эта зубчатость постепенно увеличивается, достигая своего максимума в 13—16 лет и исчезает только к моменту слияния гребня подвздошной кости с ее крылом. Начало окостенения гребня на рентгенограммах определяется у девочек в 13— 15 лет, у мальчиков — в 15—18 лет. В первые 2—3 года в области гребня на снимке выявляется несколько центров окостенения, которые затем сливаются, образуя сплошную, плавно изогнутую полосовидную тень. Слияние этой полоски с тенью подвздошной кости может наблюдаться на снимках уже в 19летнем возрасте. Однако нередко это происходит лишь к 25 годам. Начало окостенения нижней передней ости на рентгенограммах наблюдается в возрасте 12—14 лет, а слияние этой ости с подвздошной костью происходит у девушек в 14—16 лет, у юношей — в 15—18 лет. Нижняя ветвь седалищной кости проявляется на снимках с 4—5 месяцев и в два года уже видны две развитые ветви данной кости. В 13—17 лет у девочек и в 15—19 лет у юношей появляется добавочный центр окостенения в апофизе седалищной кости, который синостозирует в 19—25 лет. Полный синостоз нижней ветви седалищной кости с нижней ветвью лонной кости происходит у мальчиков в 8—15 лет, у девочек — в 6—12 лет. Первые признаки окостенения нижней ветви лонной кости на рентгенограммах выявляются в возрасте 2 месяцев, а в 6—8 месяцев на снимках эта ветвь уже отчетливо выражена. В первые 1—2 года жизни контуры верхней ветви лонной кости, в области симфиза и вертлужной впадины, гладкие, закругленные. На 3м году жизни они становятся несколько волнистыми, а к 4—6 годам приобретают зубчатый характер. Вновь ровными эти контуры становятся у девочек в 13—15 лет, у юношей — в 15—18 лет. В 7—9 лет на рентгенограммах иногда можно обнаружить передний бугорок запирательного отверстия, но чаще он появляется только в 13—16 лет. В 19—22 года появляется добавочный, центр окостенения в апофизе нижней ветви лонной кости, который вначале может иметь вид нескольких расположенных рядом

112

друг с другом мелких теней, впоследствии сливающихся в одну полоску. Слияние этой полоски с тенью нижней ветви лонной кости происходит в 22—25 лет. На рентгенограммах таза новорожденных на месте вертлужной впадины определяется просветление, ограниченное подвздошной, седалищной и лонной костями. До 7—8 месяцев контуры этих костей представляются ровными. На 8—9 месяце появляется слабо выраженная неровность верхнего, а с 3-летнего возраста — переднего и заднего контуров. К 4—6 годам в данном месте определяется уже четко выраженная

Таблица 7

Сроки рентгенологического проявления центров окостенения в скелете верхних и нижних конечностей человека

волнистость, исчезающая только к моменту синостозирования костей, образующих вертлужную впадину. Еще раньше, чем наступают изменения со стороны контуров, а именно на 7—8-м месяце жизни, появляется тень крыши вертлужной впадины, толщина которой, постепенно увеличиваясь, к 18—19 годам достигает у лиц обоего пола 4— 6 мм. У детей 2-летнего возраста уже можно обнаружить вещество ямки вертлужной впадины, которое на снимках имеет вид слабоинтенсивной сферической тени. В возрасте 3 лет ра рентгенограммах обнаруживается короткая, закругленная, полосовидная тень, отображающая компактное вещество нижнего края вырезки вертлужной впадины. Примерно в 4—5 лет можно различить «фигуру слезы». Другое характерное образование —

113

«фигура полумесяца» — в отдельных случаях обнаруживается на рентгенограммах таза детей 2- летнего возраста. В этот период «фигура полумесяца» имеет вид слабоинтенсивной, закругленной, короткой тени, находящейся в области изображения заднего края вертлужной впадины. Гораздо чаще это образование наблюдается у детей в возрасте 3 лет, а с 5—б лет «фигура полумесяца» обнаруживается во всех случаях. К 7—9 годам на снимках могут определяться «косточки вертлужной впадины», расположенные между подвздошной и лонной костями. Однако чаще они обнаруживаются у детей в возрасте 10—12 лет. Обычно на рентгенограммах видны одна или две таких

Таблица 8

Рентгенологические сроки наступления синостозов в скелете верхних и нижних конечностей человека

«косточки», каждая из которых представлена тенью неправильно-удлиненной формы, размерами от 0,2х1 см до 0,4х1,2 см. Синостозирование костей, образующих вертлужную впадину у девочек происходит в возрасте 13—16 лет, у юношей — в 15—18 лет. К 18—19 годам на рентгенограммах таза вертлужная впадина представляется полностью сформированной.

коронки и появляются тени корней, полное обызвествление которых наступает лишь через 2—3 года после прорезывания зуба. В этот момент на снимках отчетливо видна вся верхушка корня,

114

отделенная от изображения дна луночки узкой полоской просветления. Расположенный в корне канал имеет вид просветления, равномерно суживающегося по направлению к верхушке. При незаконченном процессе обызвествления корней большая или меньшая часть их верхушки на снимке не определяется и в этом месте видна зона разрежения, четко отграниченная узкой дугообразной тенью, отображающей дно луночки. Изображение широкого корневого канала еще больше расширяется по мере приближения к концу корня. Несколько похожая картина наблюдается при воспалительных процессах в периапекальной зоне, возникающих при хронических верхушечных периодентитах или травматических повреждениях. Однако в этих случаях на снимках всегда будет видно нарушение целости дна луночки. Данное обстоятельство всегда следует иметь в виду, чтобы не

его возрасте могут быть получены путем анализа особенностей строения подъязычной кости. У новорожденных на рентгенограмме данной кости обычно удается различить три центра окостенения, расположенные в теле и больших рогах. На 1—2-м году жизни подобные центры появляются в малых рогах, а в 17—23 года иногда можно обнаружить добавочные центры окостенения в области оснований больших рогов или около края тела подъязычной кости. Слияние этих центров с основными наступает в возрасте 23—24 лет. Синостоз между телом и большими рогами обычно осуществляется в 40—50 лет, но иногда он не наступает и в более старшем возрасте. Ю.М. Гладышев (43) указывает, что возраст субъекта по подъязычной кости может быть также установлен путем учета размеров ее определенных участков, отображенных на безэкранных рентгенограммах. Эти размеры определяются на пяти снимках. При производстве первого снимка к пленке должен быть обращен нижний край подъязычной кости, второго — верхний край, третьего — передняя поверхность тела, четвертого и пятого — боковые поверхности больших рогов. Полученные в результате проведенных измерений сведения сравниваются с данными, приведенными в табл. 9, 10. При этом учитываются следующие показатели:

1.Длина тела подъязычной кости — расстояние между наиболее выпуклыми точками на боковых краях тела кости.

2.Ширина тела подъязычной кости — расстояние между наиболее выступающими точками на верхнем и нижнем краях подъязычной кости.

3.Расстояние между точками на внутреннем крае концов костной части большого рога.

4.Длина большого рога — расстояние между серединами основания и конца костной части большого рога.

5.Длина рога от костного края тела подъязычной кости — расстояние от точки на внутренней границе рога с телом кости до середины свободного конца костной части большого рога.

6.Расстояние от середины нижнего края тела кости до середины конца костной части большого рога (диагональ от костного края тела и до конца костной части большого рога).

7.Длина тела подъязычной кости с хрящом — расстояние между точками на наиболее выпуклых местах боковых краев хрящевого остова (покрытия) подъязычной кости.

8.Ширина тела подъязычной кости с хрящом — расстояние между точками на наиболее выступающих местах верхнего и нижнего краев хрящевого остова (покрытия) подъязычной кости.

9.Расстояние между точками на внутренних краях концов хрящевой части больших рогов.

10.Длина хрящевого остова большого рога от хрящевого края тела подъязычной кости.

115

11. Расстояние от точки на середине хрящевого остова тела подъязычной кости до середины хрящевого конца большого рога (диагональ от хрящевой части тела до хрящевого конца большого рога).

В ходе анализа принимаются во внимание данные трех смежных возрастных периодов. Эти периоды в каждом отдельном случае отыскиваются путем сравнения их средних арифметических пределов колебаний размеров с размерами исследуемой подъязычной кости. Тот период, где средний арифметический предел ближе всего совпадает с определенным размером кости или соответствует ему, принимается за средний. Смежными же будут являться два расположенных рядом периода (старший и младший). Например, если длина тела исследуемой мужской кости составляет 8,8 мм, то средним периодом будет являться второй, а смежными первый и третий:

В данном случае сравнение показывает, что числовое значение длины исследуемой кости не входит в пределы колебаний ряда М1 равно М2 не может быть отнесено и к минус-вариантам (меньшим значениям) ряда М3. Следовательно, по этому показателю кость не принадлежала новорожденному, а имелась у ребенка в возрасте до 3-х лет. Учитывая, что длина исследуемой кости относится к плюс-вариантам ряда М2 и минус-вариантам ряда М3, можно предположить, что эта кость относится ко 2й половине второго периода и к 1й половине третьего периода, т. е. что кость принадлежала ребенку в возрасте 7 мес. — 1,5 лет. Подобным же образом анализируются и все другие показатели исследуемой кости, а затем производится общая оценка всех полученных результатов, при которой окончательно устанавливается, к какому возрастному периоду и к какой его половине ближе всего подходят все или большинство показателей исследуемой кости.

Факторы, влияющие на темпы остеогенеза

При судебно-медицинском определении возраста, оценивая рентгенологическую картину скелета, необходимо всегда учитывать ряд факторов, которые могут привести к ускорению или замедлению темпов остеогенеза по сравнению с вышеуказанными и к извращению последовательности появления отдельных центров окостенения. К числу таких факторов ряд авторов относят климатические условия и национальную принадлежность. Прямо или косвенно об этом говорится

вработах S. Basu (216), J. Modi (266), С. А. Рейнберга (160), Т.К. Кушакова (111), Л.Е. Полушки-

ной (152) и ряда других отечественных и зарубежных авторов. Данная точка зрения, однако, не является общепризнанной. В частности, влияния расы и климата на темпы остеогенеза не обнару-

жили. A. Beresowski,. J. Lundie (218), D. Mascay, (262). J. Weiner, V. Tarabipillai (301), A. Abbie, W. Adey (213), R. Piatt (274), M. Newman, C. Collazos (270), изучавшие процессы костеобразования у коренных жителей различных областей Африки, Центральной Австралии, Перу, негров Флориды и Филадельфии. В нашей стране подобные результаты получил Д. Г. Рохлин (164), установивший, что сроки костного созревания у представителей различных этно-территориальных групп Советского Союза примерно одинаковы. К мнению Д.Г. Рохлина присоединяются В.Я. Беломорский и В.С. Соловьева (14), полагающие, что в основе утверждения некоторых авторов об ускоренных темпах остеогенеза у населения южных районов нашей страны лежит сравнение современных данных о сроках окостенения, полученных в этих районах, с устаревшими сведениями о темпах костеобразования, установленных в прошлом для жителей умеренного климатического пояса. Сопоставление современных сроков окостенения скелета лиц, проживающих в средних широтах, с современными сроками окостенения жителей северных и южных районов нашей страны подтверждает справедливость высказываний В.Я. Белогорского и В.С. Соловьевой, и дает основание считать, что костное созревание у представителей различных этно-территориальных групп осуществляется в пределах одного и того же интервала времени. Возможно, что внутри этого интервала в различных местностях и могут наблюдаться некоторые различия в темпах остеогенеза. Но если такие различия действительно существуют, то их причину вероятнее всего следует искать не в национальной принадлежности и географической зоне, а в каких-то других факторах. Одним из таких факторов может явиться недостаточное, неполноценное питание, приводящее к запаздыванию появления центров окостенения и синостозов. Влияние этого фактора на темпы костеобразования доказал В.М. Мусаелян (135), который, проводя рентгенологическое исследование костей кисти и дистального отдела предплечья у различных контингентов населения, обнаружил, что окостенение

вболее короткий срок наступает у лиц, находившихся в хороших материальных условиях.

116

Таблица 9

Размеры мужских подъязычных костей в мм (по Ю. М. Гладышеву)

117

Таблица 10

Размеры женских подъязычных костей в мм (по Ю. М. Гладышеву)

118

Большое влияние на процессы костеобразования оказывают различные заболевания и в первую очередь эндокринные расстройства, при которых наблюдается не только нарушение нормальных темпов остеогенеза, но и изменение источников окостенения, извращение его последовательности и ассиметрия центров костеобразования. Изменение источников окостенения характеризу-

раженные псевдоэпифизы, соединенные с телом кости узким мостиком. При извращении последовательности окостенения определенные центры окостенения, которые в норме должны появиться после каких-то других, на самом деле появляются раньше последних.

Ассиметрия окостенения заключается либо в неодновременном появлении одноименного центра окостенения в обеих конечностях, либо в различной величине этих центров. При этом следует лишь помнить, что в последнем случае ассиметричным окостенение будет считаться только тогда, когда одноименные центры окостенения будут резко различаться между собой по величине, так как небольшое их отличие по размерам может иметь место и в норме.

Учитывая наличие или отсутствие, а также степень выраженности перечисленных признаков, характеризующих нарушение нормального процесса окостенения, и принимая во внимание другие данные, полученные в частности при рентгенологическом исследовании скелета, можно составить представление о характере имеющегося эндокринного расстройства с тем, чтобы внести соответствующие коррективы при определении возраста данного субъекта.

Одним из эндокринных расстройств, резко затормаживающих рост и дифференцировку скелета, является миксидема. Для этого заболевания характерны резкая задержка появления центров окостенения, их медленный рост и позднее наступление синостозов, в результате чего костный возраст субъекта может отставать от действительного на 5—8 и более лет. Нередко у миксидематиков на всю жизнь остаются открытыми эпифизарные линии. Кроме задержки окостенения у таких больных часто наблюдаются псевдоэпифизы, но никогда не бывает ассиметрии окостенения и извращения его последовательности. По своим внешним признакам миксидема иногда может несколько напоминать болезнь Ленгдон-Дауна, которую порой называют «монголоидизмом». Это обстоятельство следует иметь в виду, поскольку оно редко, но может обусловить диагностическую

119

ошибку, которая, в свою очередь, неизбежно повлечет за собой неправильное определение возраста, так как при болезни Ленгдон-Дауна окостенение происходит в срок, иногда слегка ускоренно, но никогда не запаздывает. Отличить друг от друга эти два заболевания, кроме всего прочего, (помогают определенные рентгенологические признаки. Одним из таких характерных, хотя и непо-

крыльев подвздошных костей, удлинение седалищных костей и крутая шейка бедра. Все эти изменения всегда строго симметричны. При миксидеме характерным признаком, не встречающимся при болезни Ленгдон-Дауна, является гипотиреоидный остеохондроз — своеобразная форма нарушения энхондрального окостенения. На рентгенограммах тазобедренного сустава этот признак проявляется в том, что изображение головки бедренной кости разбивается на множество мелких разрозненных теней (рис. 107). Со временем тени становятся расплывчатыми, частично сливаются между собой, давая крупнопятнистую структуру. Такие же изменения могут иметь место в ладьевидной кости стопы, а также в головке плечевой кости. Наконец, при миксидеме не наблюдается извращения окостенения, что иногда имеет место при болезни Ленгдон-Дауна.

Обычно люди, заболевшие миксидемой в раннем возрасте, имеют небольшой, часто карликовый рост, что зависит от запаздывания темпов роста и окостенения скелета. Но наряду с миксидематиками в практике можно встретиться и с другими карликами, у которых процесс формирования скелета происходит иным образом. У так называемых гипофизарных карликов, вследствие выпадения функции передней доли гипофиза, наблюдается замедление дифференциации костной ткани. Однако здесь центры окостенения появляются в обычные сроки, но растут они очень медленно. Синостоз эпифизов при гипофизарном нанизме несколько запаздывает, но не в столь выраженной степени, как при миксидеме, а иногда даже осуществляется в обычное время.

Нормально процесс окостенения протекает у врожденных карликов, чей малый рост не обусловлен какими-либо заболеваниями. Такая же нормальная, или лишь в незначительной степени замедленная, дифференциация скелета наблюдается и у дисцеребральных карликов, у которых имеется первичное недоразвитие мозга. Отличительной особенностью этих карликов является слабоумие и непропорционально малые размеры головы. Наконец, у карликов-хондродистрофиков процессы окостенения являются несколько ускоренными. У них короткие конечности, большой брахицефалический череп с плоской лицевой частью и запавшей переносицей. На рентгенограммах кости конечностей хондродистрофиков представляются укороченными, утолщенными, неровными с сильно развитым компактным слоем.

При гигантском росте процессы окостенения протекают нормально как при врожденном первичном гигантском росте, не обусловленном каким-либо заболеванием, так и при непропорциональном гигантизме, возникающем при наличии ацидофильной опухоли гипофиза у молодых, больных акромегалией. В последнем случае ускорение роста происходит за счет интенсивно увеличивающихся, но появляющихся в нормальные сроки центров окостенения. Синостозы у больных акромегалией также наступают в более или менее нормальные промежутки времени. Замедление процессов окостенения происходит при непропорциональном гигантском росте вследствие понижения функциональной деятельности половых желез. Здесь сроки роста костей удлиняются и отсутствие синостозов может быть обнаружено у лиц в возрасте 40 и более лет. При гиперфунк-

120