покровов, развитием зоба. Программа массовой диагностики врожденного гипотиреоза одинакова для всех форм. Суть ее сводится к тому, чтобы в крови ребенка после 3-го дня жизни проверить, нет ли снижения тироксина (гормона щитовидной железы) в плазме крови и увеличено ли содержание тиреоидстимулирующего гормона - тиреотропного гормона гипофиза. В практике применяется два метода просеивающей диагностики: радиоиммунный или иммуноферментный (иммунофлюоресцентный). Чувствительность и специфичность их примерно одинакова. По техническим причинам (не требуется условий для работы с радиоактивными веществами) иммуноферментный метод предпочтительнее, хотя он и дороже. Тироксин и тиреоидстимулирующий гормон определяют в образцах крови новорожденных, предварительно высушенных на специальной фильтровальной бумаге. При положительном ответе просеивающего метода диагноз гипотиреоза обязательно должен быть подтвержден в клинических условиях эндокринологом и лабораторным анализом гормонов щитовидной железы в сыворотке крови.

Просеивающие программы массовой диагностики наследственных болезней применяются не только среди новорожденных. Они могут быть организованы для выявления тех болезней, которые распространены в каких-либо группах населения или популяциях. Например, среди евреевашкенази отмечается высокая частота тяжелого заболевания Тея-Сакса. В США организована просеивающая биохимическая программа по выявлению гетерозиготности по этому заболеванию с последующим медико-генетическим консультированием таких семей. На Кипре и в Италии (Сицилия) с высокой частотой встречается тяжелое заболевание крови - талассемия (гемоглобинопатия). Органы здравоохранения этих стран организовали биохимическое просеивание населения для выявления скрытых носителей талассемии (гетерозигот), для которых было обеспечено в последующем медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика.

Селективные диагностические программы предусматривают проверку биохимических аномалий обмена (моча, кровь) у пациентов, у которых подозреваются генные наследственные болезни. Фактически такие программы должны «функционировать» в каждой большой больнице. Показания для их применения достаточно широкие, стоимость каждого анализа невысокая.

В селективных программах могут использоваться простые качественные реакции (например, тест с хлоридом железа для выявления фенилкетонурии или с динитрофенилгидрозином для выявления кетокислот) или более точные методы, позволяющие обнаруживать большие группы отклонений.

Например, с помощью тонкослойной хроматографии мочи и крови можно диагностировать наследственные нарушения обмена аминокислот, олигосахаридов и гликозаминогликанов (мукополисахаридов). Газовая хроматография применяется для выявления наследственных болезней обмена органических кислот. С помощью электрофореза гемоглобинов диагностируется вся группа гемоглобинопатий.

Нередко приходится углублять биохимический анализ - от количественного определения метаболита до определения активности фермента (использование нативных тканей или культивированных клеток), например, с помощью флюорометрических методик.

В современных условиях очень многие этапы биохимической диагностики осуществляются автоматическими приборами (с аминоанализаторами).

Реальным примером программы селективного скрининга на наследственные болезни обмена веществ с острым течением и ранним летальным исходом является программа, приводимая ниже.

Первый этап программы включает качественный и количественный анализ мочи и крови (14 тестов): на белок, на кетокислоты, на цистин и гомоцистин, креатинин ионы аммония и др.

Второй этап основан на методах тонкослойной хроматографии мочи и крови для выявления аминокислот, фенольных кислот, моно- и дисахаридов и других соединений. С помощью электрофореза мочи выявляют гликозаминогликаны. Эта программа позволяет выявлять 140 наследственных болезней обмена веществ у детей из следующих основных классов:

• аминоацидопатии;

•органические ацидурии;

•лизосомные болезни накопления;

•болезни углеводного обмена;

•болезни обмена металлов;

•болезни пуринового и пиримидинового обмена;

•наследственные болезни метаболического транспорта;

•наследственные болезни желудочно-кишечного тракта;

•наследственные болезни нейротрансмиттерного обмена;

•наследственные болезни обмена витаминов;

•митохондриальные болезни;

•болезни β-окисления жирных кислот;

•пероксисомные болезни.

Важность такой программы в детских больницах трудно переоценить.

Показаниями для применения биохимических методов диагностики у новорожденных являются такие симптомы, как судороги, кома, рвота, гипотония, желтуха, специфический запах мочи и пота, ацидоз, нарушенное кислотно-основное равновесие, остановка роста. У детей биохимические методы используются во всех случаях подозрения на наследственные болезни обмена веществ (задержка физического и умственного развития, потеря приобретенных функций, специфическая для какой-либо наследственной болезни клиническая картина).

7.2.3. Молекулярно-генетические методы

Успехи, достигнутые в последние годы в молекулярной биологии, биофизике, биохимии, медицинской генетике и смежных областях, привели к созданию и внедрению в практическую медицину молекулярно-генетических методов исследования генома человека, в частности для диагностики целого ряда наследственных и широко распространенных заболеваний. Методы ДНК диагностики позволяют осуществлять точную и, что очень важно, доклиническую (до развития симптомов заболевания) диагностику многих заболеваний, проводить пренатальную (дородовую) диагностику наследственных болезней. Молекулярно-генетическая диагностика может быть проведена на самых ранних этапах развития эмбриона и плода независимо от биохимических или клинических проявлений болезни. Это подчас является решающим для решения вопроса о судьбе конкретной беременности.

Молекулярно-генетические методы предназначены для выявления особенностей в структуре дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). В основе анализа ДНК лежат две ее характеристики как носителя генетической информации:

•последовательность составляющих ДНК элементов (нуклеотидов) имеет индивидуальные особенности у каждого отдельного человека, кроме идентичных (однояйцовых) близнецов или клонированных организмов;

•у каждого человека во всех соматических клетках структура ДНК совершенно одинакова.

Исходным материалом для проведения ДНК-диагностики заболеваний, обусловленных мутациями ядерных генов, могут служить любые клетки организма, содержащие ядро. Обычно для этих целей используются лейкоциты, выделяемые из 5-20 мл периферической крови. В некоторых случаях (например, при митохондриальных энцефаломиопатиях, обусловленных мутациями митохондриальной ДНК с преимущественной экспрессией мутации в мышечной и нервной ткани) более адекватным источником ДНК являются биоптаты мышц. Генодиагностика может также проводиться на основе исследования ДНК, выделяемой из клеток эпителия полости рта, кожных фибробластов и т.д. При проведении пренатальной ДНК-диагностики у плода (обычно на 10-21

неделе беременности) источником ДНК служат биоптаты хориона, плаценты, клетки амниотической жидкости (получаемые при амниоцентезе) или лимфоциты пуповинной крови (кордоцентез).

Все разнообразие процедур, применяемых при проведении ДНК-диагностики, можно разделить на 2 большие группы - прямые и косвенные методы.

7.2.3.1. Прямая ДНК-диагностика

Прямая ДНК-диагностика предполагаетнепосредственноевыявле-ние мутации в исследуемом гене. Она обладает высокой точностью. Для анализа требуется только образец ДНК обследуемого лица. Диагностика может проводиться как в семейных, так и в спорадических случаях заболеваний.

Для проведения прямой ДНК-диагностики необходимо точно знать структуру гена (или конкретного участка гена, содержащего анализируемую мутацию). Методические подходы, используемые при прямой ДНК-диагностике того или иного наследственного заболевания, зависят от характера мутаций и молекулярной организации соответствующего гена.

В настоящее время большинство протоколов прямой ДНК-диагностики базируется на полимеразной цепной реакции (ПЦР) (рис. 7.6). Разработка принципов ПЦР стала поистине революционизирующим этапом в развитии молекулярной генетики, что нашло свое отражение в присуждении ее автору К. Муллису Нобелевской премии в 1993 году. Метод ПЦР заключается в циклическом синтезе in vitro строго заданных, ограниченных участков ДНК длиной от десятков до нескольких тысяч п.о. Это позволяет в течение 3-5 часов получить огромное число копий искусственно синтезированных молекул нужной последовательности ДНК (т.е. амплифщироватъ необходимый участок ДНК, являющийся предметом молекулярного

анализа). По сути, метод ПЦР как бы «имитирует» на ограниченном участке гена естественный процесс репликации ДНК, имеющий место in vivo (см. главу 2).

Сущность метода ПЦР заключается в циклическом чередовании 3 основных биохимических этапов: 1) денатурация двойной спирали ДНК-матрицы при температуре 95 °С; 2) гибридизация (отжиг) одноцепочечной ДНК-матрицы и праймеров при температуре 45-60 °С, в процессе которой праймеры распознают комплементарные им участки ДНК-матрицы; 3) полимеризация при температуре 65-72 °С, т.е. синтез комплементарной цепи на ДНК-матрице, начинающийся от места гибридизации праймера и происходящий в направлении 5'->3'. В последующих циклах вновь синтезируемые молекулы ДНК становятся, в свою очередь, матрицей для аналогичного синтеза новых копий. Поскольку синтез каждой из 2 антипараллельных цепей ДНК начинается от места гибридизации праймера, эти места и становятся границами синтезируемого участка. Число указанных циклов в ПЦР составляет обычно от 25 до 40, причем в каждом цикле происходит удвоение числа копий амплифицируемого участка ДНК, приводящее к увеличению в геометрической прогрессии общего содержания продуктов реакции. Обычно ПЦР осуществляется в автоматическом режиме на специальных программируемых приборах (амплификаторах), контролирующих заданные параметры реакции (температура, длительность отдельных этапов, число циклов и т.д.).

Дальнейший анализ продуктов ПЦР в процессе прямой ДНК-диагностики предполагает исследование конкретных особенностей амплифицированного участка гена. Так, при заболеваниях, обусловленных экспансией тринуклеотидных повторов, продукты амплификации различаются по своей длине (отражающей различное число триплетов в изучаемом участке гена) и, как следствие - по их скорости движения в геле. Благодаря этому достигается четкое электрофоретическое разделение нормальных и мутантных аллелей и точное определение патологически удлиненного фрагмента, т.е. ДНК-диагностика болезни.

Рис. 7.6. Полимеразная цепная реакция

В конкретных популяциях мутационный поиск при том или ином наследственном заболевании может быть существенно упрощен в связи с высокой частотой так называемых мажорных мутаций, т.е. мутаций, которые являются преобладающими и обусловливают значительный процент всех случаев заболевания в данной популяции. Наличие мажорных мутаций может быть обусловлено либо эффектом основателя (высокая распространенность конкретной мутан-тной хромосомы, исторически унаследованной от одного предка), либо частым возникновением одного и того же повреждения в связи с некоторыми особенностями нуклеотидного состава данной области гена (так называемые горячие точки мутаций). Примером такого рода является

гепатолентикулярная дегенерация. При данном аутосомно-рецессивном заболевании описано свыше 100 различных мутаций в сложноорганизованном гене медной АТФ-азы (АТР7В), что значительно затрудняет мутационный скрининг. Однако одна и та же точковая мутация в 14-м экзоне гена, ведущая к замене гистидина на глутамин, выявляется в славянских популяциях России более чем у 60 % больных. Это позволяет проводить относительно простую и экономную ДНКдиагностику гепатолентикулярной дегенерации в большинстве обследуемых семей из данной этнической группы, не прибегая к технически сложному исследованию всей кодирующей области гена.

7.2.3.2. Косвенная ДНК-диагностика

Косвенная (непрямая) ДНК-диагностика используется при заболеваниях, ген которых достаточно точно картирован, т.е. локализован в конкретном узком участке определенной хромосомы. Важно подчеркнуть, что косвенная ДНК-диагностика может проводиться даже в тех случаях, когда какаялибо другая информация о гене болезни, помимо его хромосомного расположения, отсутствует (т.е. когда неизвестны структура и размер гена, характер мутаций в нем, кодируемый геном белок и т.д.).

Сущность косвенной ДНК-диагностики заключается в анализе наследования у больных и здоровых членов семьи полиморфных генетических маркеров, расположенных в изучаемой хромосомной области и, следовательно, сцепленных с геном болезни. В качестве таких маркеров выступают участки ДНК, существующие в виде нескольких возможных аллельных вариантов и различающиеся у разных лиц по тем или иным структурным особенностям (например, по составу нуклеотидов или по числу копий динуклеотидных СА-повторов). Благодаря вариабельности состава таких маркерных участков ДНК обычно бывает возможно дифференцировать материнское или отцовское происхождение конкретного варианта маркера при анализе ДНК обследуемого лица. Сцепление конкретного маркера с геном болезни означает, что данный маркер располагается в непосредственной близости от патологического гена, поэтому маркер и ген болезни после кроссинговера остаются в составе одного хромосомного сегмента и передаются потомству как единое целое. Таким образом, благодаря анализу полиморфных генетических маркеров удается проследить в ряду поколений наследование каждой из родительских Х-хромосом.

Пример косвенной ДНК-диагностики аутосомно-доминантного заболевания показан на рис. 7.7.

На первом этапе необходимо определить, какой из аллелей изучаемого маркера сцеплен с мутантным геном в данной семье у заведомо больных лиц (на рисунке это отцовский аллель размером 210 п.о., поскольку именно он всегда обнаруживается у больных лиц II-2, II-3, и III-2 - дорожки 1, 3, 4 и 6). Дальнейший анализ наследования данного аллеля позволяет проследить передачу патологического участка отцовской хромосомы, содержащего мутантный ген. Так, на рисунке видно, что указанный 210-нуклеотидый аллель передался от больного II-3 (дорожка 6) его клинически здоровому сыну III-4, входящему в группу риска (дорожка 7); на основании этого делается вывод о том, что сын III-4 унаследовал от отца патологическую хромосому и является носителем мутантного гена (положительный результат косвенной ДНК-диагностики). Напротив, сын III-3 (дорожка 5) унаследовал от больного отца II-2 (дорожка 4) другой аллель изучаемого маркера размером 206 п.о., расположенный на «здоровой» хромосоме и сцепленный с нормальным геном; следовательно, у него результат ДНК-диагностики отрицательный (носительство мутантного гена отвергнуто).

Косвенная ДНК-диагностика обладает некоторыми недостатками: 1) так для ее проведения требуется анализ ДНК нескольких членов семьи, из 2-3 поколений (в неполных семьях такая диагностика невозможна); 2) косвенная ДНК-диагностика неприменима для спорадических случаев заболевания, т.к. косвенная диагностика требует предварительно диагностировать заболевания хотя бы у одного индивидуума в родословной.

Рис. 7.7. Косвенная ДНК-диагностика аутосомно-доминантного заболевания. Черным цветом обозначены больные лица, белым - клинически здоровые, серым цветом - клинически здоровый родственник, являющийся носителем мутантной хромосомы. Исследована ДНК родственников из 2 нижних поколений родословной. В нижней части рисунка показана электрофоре-грамма с результатами исследования изучаемого (СА)п-маркера (каждая дорожка геля соответствует индивиду в родословной, расположенному сверху от дорожки). Справа от электрофореграммы указанны размеры аллелей (в парах оснований)

Сегодня молекулярно-генетические методы используют при диагностике более 1000 наследственных болезней: гемофилии, гемоглобинопатии, митохондриальных болезней, муковисцидозе, фенилкетонурии, миопатии Дюшенна и других. Их число постоянно растет. Кроме того, ДНК технологии находят применение: в исследованиях для определения происхождения популяций людей; в практике судебной медицины; для определения отцовства или степени родства; для генетического анализа клеток костного мозга при его трансплантации от донора реципиенту; для определения мутаций, при диагностике наследственных болезней и для расшифровки генома человека.

Контрольные вопросы и задания

1.В чем отличие прямых и непрямых методов цитогенетического исследования?

2.Какие биологические материалы можно использовать для получения препаратов хромосом?

3.Назовите основные методы окрашивания хромосом.

4.Перечислите преимущества метода анализа профазных и прометафазных Х-хромосом.

5.На чем основаны молекулярно-цитогенетические методы?

6.Назовите основные показания для применения цитогенетических методов в клинической практике.

7.Для каких групп наследственных болезней используют биохимические методы диагностики?

8.Назовите основную цель первичного уровня биохимической диагностики наследственных болезней

9.Каковы различия между массовыми и селективными программами первичной биохимической диагностики?

10.Какие основные показания для применения биохимических методов диагностики вы знаете?

11.Какие характеристики ДНК лежат в основе молекулярно-генетических методов исследования?

12.Что является материалом исследования при молекулярно-генетическом методе?

13.Что лежит в основе гибридизационного анализа?

14.Что такое ПЦР?

15.Что такое амплификация, ее возможности?

16.Сколько сегодня диагностируется наследственных заболеваний? Приведите примеры.

Глава 8. Профилактика наследственной патологии

8.1. ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ

Глубокую мысль, высказанную Л.Н. Толстым в начале романа «Анна Каренина» - «Все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастливая семья несчастлива по-своему» - в полной мере можно отнести к семьям, имеющим здоровых и больных детей. Действительно, каждая семья с больным ребенком наследственным заболеванием несчастлива по-своему: длительная тяжелейшая болезнь, ранняя смерть, умственное недоразвитие и т.д. Любой человек хочет иметь здоровое потомство. Наблюдаемое во всем мире и в России уменьшение числа детей в семье (1-2 ребенка) особенно обостряет вопрос о рождении только здорового ребенка.

Вся наследственная патология определяется генетическим «грузом», который возникает по двум причинам. Первая причина - сегрегация, т.е. передача патологического гена потомству от больных родителей или носителей патологического гена. Вторая причина - «свежая» или вновь возникшая мутация. В этом случае изменение наследственного аппарата происходит в половых клетках здоровых родителей. В результате этого гамета с «новой» мутацией дает начало развитию больного ребенка, хотя родители не имели этой мутации.

Медицинские последствия «груза» наследственной патологии у человека проявляются повышенной смертностью, сокращением продолжительности жизни, увеличением числа больных с наследственными заболеваниями, увеличением объема медицинской помощи.

Около трети всей детской смертности в развитых странах обусловлено наследственными болезнями и врожденными пороками развития. Как правило, наследственные болезни имеют хроническое течение. Больные с наследственной патологией нуждаются в ранней и постоянной медицинской помощи. В этой связи перед индивидуумом, семьей и обществом возникает целый ряд моральных, экономических, социальных и правовых проблем.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в понимании этиологии и патогенеза многих наследственных и врожденных заболеваний, достижения в лечении этих заболеваний еще не очень впечатляющие.

Вот почему профилактика наследственных болезней должна занимать определяющее место в работе медицинского персонала и в организации здравоохранения.

8.2. ВИДЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Профилактика - это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и развития наследственных и врожденных болезней. Различают три ступени профилактики наследственной патологии.

Первичная профилактика наследственных болезней - это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение зачатия больного ребенка. Реализуется это планированием деторождения и улучшением среды обитания человека.

Планирование деторождения включает три основные позиции.

1.Оптимальный репродуктивный возраст, который для женщин находится в пределах 21-35 лет (более ранние или поздние беременности увеличивают вероятность рождения ребенка с врожденной патологией).

2.Отказ от деторождения в случаях высокого риска наследственной и врожденной патологии (при отсутствии надежных методов дородовой диагностики, лечения, адаптации и реабилитации больных).

3.Отказ от деторождения в браках с кровными родственниками и между двумя гетерозиготными носителями патологического гена.

Улучшение среды обитания человека направлено главным образом на предупреждение вновь возникающих мутаций. Осуществляется это жестким контролем содержания мутагенов и тератогенов в среде обитания человека.

Вторичная профилактика осуществляется за счет прерывания беременности в случае высокой вероятности заболевания у плода или установлению диагноза пренатально. Прерывание может происходить только с согласия женщины в установленные сроки. Основанием для элиминации эмбриона или плода является наследственная болезнь. Прерывание беременности - решение явно не самое лучшее, но в настоящее время единственно пригодное при большинстве тяжелых и смертельных генетических дефектов.

Третичная профилактика наследственных болезней направлена на предотвращение развития заболевания у родившегося ребенка или его тяжелых проявлений. Эту форму профилактики можно назвать нормокопированием, т.е. развитие здорового ребенка с патологическим генотипом. Третичная профилактика некоторых форм наследственной патологии может совпадать с лечебными мероприятиями в общемедицинском смысле.

Предотвращение развития наследственного заболевания (нормокопирование) включает в себя комплекс лечебных мероприятий, которые можно осуществлять внутриутробно или после рождения.

Для некоторых наследственных заболеваний (например - резус-несовместимость, некоторые ацидурии, галактоземия) возможно внутриутробное лечение.

Наиболее широко предотвращение развития заболевания используется в настоящее время для коррекции (лечения) после рождения больного. Типичным примером третичной профилактики могут быть фенилкетонурия, гипотиреоз. Можно еще назвать целиакию - заболевание, которое развивается в начале прикорма ребенка манной кашей. У таких детей имеется непереносимость злакового белка глютена. Исключение таких белков из пищи полностью гарантирует ребенка от тяжелейшей патологии желудочно-кишечного тракта.

8.3.1. Медико-генетическое консультирование

Медико-генетическое консультирование представляет собой специализированную медицинскую помощь населению и является в настоящее время основным видом профилактики врожденной и наследственной патологии. Генетическое консультирование - это врачебная деятельность, направленная на предупреждение появления больных с врожденной и наследственной патологией.

В медико-генетическую консультацию, как правило, обращаются:

•здоровые родители, у которых родился больной ребенок;

•семьи, где болен один из супругов, и родителей интересует прогноз здоровья будущих детей;

•семьи практически здоровых детей, у которых по линии одного или обоих родителей имеются родственники с наследственной патологией;

•родители, желающие узнать, прогноз здоровья братьев и сестер больного ребенка, (не возникнет ли аналогичное заболевание у них в дальнейшем, а также у их детей);

•семьи, в которых супруги являются кровными родственниками;

•беременные женщины с повышенным риском рождения аномального ребенка (пожилой возраст; перенесенное на ранних сроках беременности серьезное заболевание, прием лекарственных препаратов, работа на вредном предприятии и др.).

У родителей и медицинских работников должна быть настороженность в отношении наследственной патологии, когда у ребенка обнаруживаются следующие признаки:

•задержка (нарушение) физического или психического развития;

•врожденные пороки развития внутренних и наружных органов;

•специфический цвет или запах мочи и тела;

•частые инфекционные заболевания;

•изменения кожи, волос, ногтей, зубов;

•аномалии скелета;

•патологии органов зрения, катаракта, атрофии;

•увеличение печени и селезенки.

Кроме перечисленных выше признаков, заподозрить наследственную патологию и направить семью на медико-генетическую консультацию необходимо: при аналогичных случаях заболевания у родственников; при наличии самопроизвольных абортов, мертворождений, детей с пороками развития; в случаях внезапной смерти; родителей в возрасте (женщин старше 35, мужчин старше 45 лет); при первичном бесплодии.

При наличии любого из перечисленных состояний крайне важно обратиться к врачу-генетику, который поможет исключить или подтвердить наследственное заболевание и определит нужные рекомендации.

При консультировании возникают не только генетические, диагностические, но и этические вопросы: вмешательство в тайну семьи при составлении родословной; обнаружение носителя патологического гена; несовпадение паспортного и биологического отцовства; необходимость стерилизации и искусственного оплодотворения при высоком генетическом риске.

Медицинские работники, особенно средний медицинский персонал, проводящий много времени с больным и членами его семьи, должны быть осторожны в интерпретации любых данных.

8.3.2. Пренатальная диагностика

Пренатальная диагностика - это дородовое определение врожденной или наследственной патологии у плода. С организационной точки зрения все беременные (без специальных показаний) должны обследоваться для исключения наследственной патологии просеивающими методами (ультразвуковое обследование, биохимические исследования сыворотки беременных).

Особое внимание должно быть уделено проведению специальных методов дородовой диагностики по строгим показаниям для исключения конкретных наследственных заболеваний, уже имеющихся в данной семье.

Показаниями для проведения пренатальной диагностики являются:

•наличие в семье точно установленного наследственного заболевания;

•возраст матери старше 35 лет, отца - старше 40 лет;

•наличие у матери Х-сцепленного рецессивного патологического гена;

•беременные, имеющие в анамнезе спонтанные аборты, мертворождения неясного генеза, детей с множественными врожденными пороками развития и с хромосомной патологией;

•наличие структурных перестроек хромосом у одного из родителей;

•гетерозиготность обоих родителей при аутосомно-рецессивных заболеваниях;

В пренатальной диагностике используют неинвазивные и инвазивные методы.

Неинвазивные методы пренатальной диагностики. Ультразвуковое исследование плода становится обязательным компонентом обследования беременных женщин. С развитием и совершенствованием оборудования и методики УЗИ становится возможным диагностика хромосомных болезней и врожденных пороков развития во втором триместре беременности. С помощью УЗИ диагностируются пороки развития конечностей, дефекты невральной трубки, дефекты передней брюшной стенки, гидро- и микроцефалия, пороки сердца, аномалии почек.

Для диагностики врожденной и наследственной патологии УЗИ необходимо проводить в динамике на ранних и более поздних сроках беременности. Сроки проведения УЗИ в России определены приказом Министерства здравоохранения. Это 10-13, 20-22 и 30-32 недели беременности.

Биохимические методы включают определение уровня альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина, несвязанного эст-радиола, ассоциированного с беременностью плазменного белка- А, сывороточного активина-А в сыворотке крови беременных. Эти методы являются просеивающими, как предварительные для выявления врожденных пороков развития (дефекты невральной трубки, дефекты передней брюшной стенки), многоплодной беременности, внутриутробной гибели плода, маловодия, угрозы прерывания, хромосомных заболеваний плода и других патологических состояний. Оптимальные сроки исследования - 17-20 недель беременности.

Инвазивные методы. К инвазивным методам относятся: хорио- и плацентобиопсия, амниоцентез, кордоцентез и фетоскопия.

Хорио- и плацентобиопсия проводятся в период с 7-й по 16-ю неделю беременности с целью получения клеток для пренатальной диагностики. Клетки ворсин хориона и плаценты несут такую же генетическую информацию, как и клетки плода. Анализ этих клеток цитогенетическими, биохимическими или молекулярно-генетическими методами используется для дородовой диагностики многих наследственных болезней.

Амниоцентез - процедура получения амниотической жидкости (15-20 мл) путем пункции амниотического мешка через переднюю брюшную стенку или через влагалище на 16-20 неделе беременности. После 20-й недели количество «жизнеспособных» клеток значительно уменьшается. Клетки плода, содержащиеся в плодной жидкости, выращиваются на специальных средах для последующей диагностики всех Х-хромосомных болезней. Диагностика генных болезней молекулярно-генетическими методами возможна и без культивирования клеток. Молекулярноцитогенетические методы (флуоресцентная гибридизация in situ - FISH) используют для диагностики хромосомных болезней. При проведении амниоцентеза возможны осложнения (гибель плода, инфицирование полости матки). Однако этот риск не превышает 0,5-1%.

Кордоцентез - взятие крови из пупочной вены плода проводится на 15-22 неделях беременности, некоторые специалисты проводят эту процедуру на более ранних сроках. Культивирование лейкоцитов дает возможность провести цитогенетический анализ. Кроме того, по образцам крови возможна биохимическая и молекулярно-генетическая диагностика наследственных болезней без культивирования.