3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / METODIChKA_Ostry_peritonit

-3 0 -

устойчиво сохраняться несмотря на лечение при наличии воспаления брюшины . Этот вариант перитонита может быть одной из причин эвентрации в послеоперационном периоде. Очень тяжелым вариантом после­ операционного перитонита является желчный перитонит после вмеша­ тельства на гепатобилиарной зоне.

Собирая анамнез у больного, поступающего в экстренном порядке с подозрением на неотложное заболевание органов брюшной полости, ос­ ложненное перитонитом, следует оценить давность заболевания, динами­ ку болевого синдрома и развитие признаков дегидратации (жажда, сухость во рту) и интоксикации (лихорадка, нарушения сознания).

При внешнем осмотре помимо признаков основного заболевания необ­ ходимо обратить внимание на цвет и влажность кожных покровов и сли­ зистых оболочек (полость рта, язык, подмышечные впадины и паховые складки), а также на форму живота, его симметричность и участие в акте дыхания.

При пальпации требуется локализовать болезненность и оценить нали­

редней брюшной стенки. Как писал Г.Мондор: «Этот признак является одним из лучших клинических средств. Во всей патологии едва ли найдет^ ся более верный, более точный, более полезный и более спасительный показатель...». Истинное напряжение м ы ш ц может быть локализовано в каком-либо квадранте живота, либо распространяться по всей б р ю ш н о й стенке. И в первом и во втором случае оценка этого симптома может представлять известные сложности.

Локализованное напряжение надо суметь выявить. Для этого необхо­ дима очень мягкая и поверхностная пальпация брюшной стенки плоско положенной кистью. Пальпация кончиками пальцев непригодна: она мо­ жет вызвать сокращения м ы ш ц и ложные болевые явления. П о м о щ ь в об­ наружении локального напряжения может оказать признак, описанный Котеном и Мейером: смещение белой линии живота и пупка в сторону сокращенных мышц . Важным и редко упоминаемым симптомом является напряжение поясничных мышц, развивающееся при раздражении брюши­ ны задней стенки полости живота, например, при ретроцекальном аппен­ диците.

Непроизвольное напряжение м ы ш ц брюшной стенки всегда является признаком раздражения б р ю ш и н ы . Исключение составляет пожалуй толь-

- 31 -

ко острый аппендицит, для которого характерно локальное мышечное на­ пряжение в правой подвздошной области, обычно развивающееся до по­ явления местного перитонита. Этот симптом при аппендиците обычно связывают с висцеро-моторным рефлексом, ф о р м и р у ю щ и м с я при раздра­ жении висцеральной брюшины червеобразного отростка, так что это ис­ ключение только подтверждает общее правило.

Тотальное мышечное напряжение выявить несколько проще, хотя вы­ раженность его бывает разной: от «доскообразного» живота при перфоративных гастродуоденальных язвах до умеренного, но отчетливого напря­ жения при перитонитах, не связанных с перфорацией. В некоторых случа­ ях при асептических перитонитах, осложняющих острый панкреатит, при желчных перитонитах, не связанных с перфорацией желчного пузыря, при гемоперитонеумах и мочевых перитонитах, а также при первичных перитонитах напряжение м ы ш ц б р ю ш н о й стенки может отсутствовать.

При исследовании этого симптома ложноположительные результаты можно получить в двух случаях: при произвольном напряжении мышц, когда больной напрягает живот, защищаясь от болезненности при пальпа­ ции, и при перерастяжении б р ю ш н о й стенки, сопровождающей вздутие петель кишечника. В обоих случаях ошибки можно будет избежать, если проводить пальпацию мягко, поверхностно. Кроме того, в первом случае можно отвлечь больного разговором, что вкупе с мягкостью пальпаторного исследования, позволит ему расслабить м ы ш ц ы живота, что ощутится при пальпации.

Сходным по механизму образования и существенным для диагностики разлитого перитонита является неподвижность живота, отсутствие уча­ стия в акте дыхания. Это связано как с описанной выше ригидностью мышц, так и с рефлекторной иммобилизацией диафрагмы . При местном перитоните в ряде случаев можно выявить локальную неподвижность брюшной стенки.

Болевой синдром при воспалении б р ю ш и н ы постоянен, но не имеет характерных особенностей. Боли свойственны как распространенному, так и местному перитониту, равно ограниченному и неограниченному. Как уже говорилось, острое «кинжальное» начало болей соответствует пери­ тониту, связанному с прободением полого органа, в остальных случаях боли развиваются постепенно. О н и всегда носят постоянный характер, интенсивность их варьирует, распространенность соответствует распро­ страненности поражения б р ю ш и н ы . Боли усиливаются, иногда весьма

-3 2 -

значительно, при изменении положения тела, глубоком брюшном дыха­ нии и кашле.

Иррадиация для болей нехарактерна. Исключение составляет иррадиирующая боль в дельтовидной и надключичной области, в области акромиона и лопаточной ости, связанная с раздражением диафрагмального нерва. Такая иррадиация типична для раздражения экссудатом брюшины правого поддиафрагмального пространства при перфоративных гастродуоденальных язвах и гемоперитонеумах. Иррадиация болей в задний проход и тенезмы могут сопровождать перитонит, локализованный в по­ лости малого таза, например, формирование абсцесса Дугласова про­ странства (excavatio rectouterina).

При пальпации кроме напряжения м ы ш ц будет выявляться болезнен­ ность, локализованная в области патологического очага или разлитая. В ходе п а л ь п а т о р н о г о исследования необходимо оценить симптом Блюм- берга-Щеткина. Если резкий отрыв руки от брюшной стенки при поверх­ ностной пальпации вызовет кратковременную болезненность, этот сим­ птом можно считать положительным. Следует помнить, что глубокая и грубая пальпация, слишком резкое отдергивание руки вызовут сотрясение перерастянутых участков кишки, что будет болезненно, но не будет сви­ детельствовать о раздражении брюшины . При пальпации в ряде случаев можно обнаружить воспалительный инфильтрат.

Перкуссия брюшной стенки позволяет локализовать область раздраже­ ния брюшины (над воспаленным участком поколачивание по б р ю ш н о й стенке будет болезненным) и выявить наличие в брюшной полости сво­ бодной жидкости.

Аускультация живота не даст информации о наличии перитонита, но может помочь в диагностике основного заболевания. По мере прогрессирования энтеральной недостаточности станут появляться аускультативные симптомы, характерные для динамической кишечной непроходимости.

Большое значение в клинической диагностике перитонита отводится пальцевому исследованию прямой кишки, поскольку свободная жидкость в брюшной полости при вертикальном расположении человека всегда бу­ дет стремиться вниз. Диагностическим критерием при исследовании пря­ мой кишки является болезненность, возникающая при пальпации перед­ ней стенки ампулы прямой кишки, резкая болезненность при пальпации области шейки матки. Нельзя забывать, что это исследование само по себе неприятно и болезненно для больного. Оно должно проводиться после разъяснения необходимости и диагностической ценности его и очень ак-

-3 3 -

куратно. В ходе исследования надо различать боль в области анального сфинктера, возникающую при проведении пальца, и болезненность, свя­ занную с раздражением брюшины малого таза.

Как правило, у больных с острым перитонитом развернутая программа инструментальных исследований не применяется из-за недостатка време­ ни, так как большинству пациентов требуется экстренная операция. Но, в ряде случаев при диагностических трудностях рентгенография, УЗ-иссле- дование органов брюшной полости, компьютерная томография и эндоско­ пические, в том числе, эндовидеохирургические, методики могут помочь в диагностике перитонита и заболевания, его вызвавшего.

При перитоните могут оказаться полезными как обзорная рентгено­ графия грудной клетки, так и обзорная рентгенография живота. При лока­ лизации перитонита в верхних отделах живота при рентгенографии груд­ ной клетки выявляются ограничение подвижности диафрагмы, высокое стояние её куполов. Могут быть обнаружены дисковидные ателектазы в базальных отделах лёгких, реактивный выпот в плевральных полостях. В токсической стадии перитонита при развитии отека легких на рентгено­ граммах грудной клетки иногда обнаруживаются пятнистые затемнения.

Рентгенологическое исследование брюшной полости может дать цен­ ные косвенные признаки перитонита. При перфорации полого органа на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости возможно обнаруже­ ние свободного газа, крайне редко этот симптом может появляться при гнилостных и грибковых перитонитах. В отдельных случаях при подозре­ нии на перфорацию полого органа и при отсутствии несомненного рентге­ нологического признака перфорации, свободного газа в брюшной полости, выполняются рентгенологические исследования с контрастированием же­ лудка, двенадцатиперстной кишки, прямой и ободочной кишки, мочевого пузыря. Иногда на рентгенограммах можно видеть затенение брюшной полости, что связывают с наличием в ней выпота. При парезе кишки у больного перитонитом на рентгенограммах обнаруживаются раздутые желудок и кишечник, горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой (чаши Клойбера) и ободочной кишок. При абсцессе возможно обнаруже­ ние полости с уровнем жидкости.

Ультразвуковое исследование дает возможность обнаружить свобод­ ную жидкость или полостное образование (при местном ограниченном перитоните) в брюшной полости, признаки пареза кишечника. Кроме того, удается оценить патологические изменения поджелудочной железы, пече-

- 3 4 -

ни, селезенки, желчного пузыря, инфильтраты, абсцессы, кистозные обра­ зования, которые могут быть причиной перитонита.

В последнее время все более широко в диагностике перитонита ис­ пользуется лапароскопия. Диагностическая лапароскопия позволяет ос­ мотреть все отделы брюшной полости и визуально оценить характер и распространенность перитонита, установить причину его развития. Это исследование следует осуществлять под наркозом и соблюдая определен­ ную последовательность в осмотре отделов брюшной полости.

Сначала оценивают состояние обоих листков брюшины: цвет, измене­ ния сосудов, наличие отека и тусклости, фибринозных наложений и стеа- то-некрозов. Затем последовательно осматриваются образования верхнего этажа брюшной полости: оба поддиафрагмальные пространства, желудок и двенадцатиперстная кишка, печёночно-двенадцатиперстнокишечная связка, желчный пузырь. Затем осматривают средний и нижний отделы брюшной полости, оценивая состояние тонкой кишки, видимых отделов ободочной кишки, червеобразный отросток, органы малого таза.

Диагностическая ценность лапароскопии при перитоните достигает 95,5%. Она позволяет не только установить правильный диагноз, но зачас­ тую и осуществить лечебные манипуляции, например, санацию и дрени­ рование брюшной полости.

При невозможности достоверно исключить перитонит на основании клинических данных и отсутствии условий для лапароскопической диаг­ ностики следует выполнять лапароцентез с использованием «шарящего катетера» или, как крайний метод, диагностическую лапаротомию.

Воспаление брюшины будет сопровождаться рядом общих симптомов,

ные проявления. Выявив признаки раздражения брюшины, необходимо качественно и количественно оценить функциональное состояние органов и систем пациента, выраженность расстройств гомеостаза и состоятель­ ность защитных и компенсаторных реакций организма, в первую очередь детоксикационных. Для унификации определения тяжести состояния больного в мире приняты системы интегральной оценки статуса, такие как A P A C H E II (США, 1985 г.) или SAPS (Франция).

Диагностика расстройств водно-электролитного баланса, КОС, бел­ ковых нарушений.

Первые данные о состоянии обмена воды и электролитов можно полу­ чить при клиническом обследовании. Сухость кожных покровов, особенно

-35 -

вподмышечных впадинах и в области паховых складок, сухость и обложенность языка, тахикардия и гипотония будут говорить в пользу дегид­ ратации. Из анамнеза можно узнать о потерях воды во в н е ш н ю ю среду при рвоте, повышении диуреза и при лихорадке (перспирационные потери при повышении температуры возрастают весьма значительно). Дополни­ тельные сведения можно получить из клинического анализа крови: при­ знаки гемоконцентрации (повышение показателя гематокрита, увеличение количества клеточных элементов) однозначно говорят о дефиците жидко­ сти. При постановке катетера в центральную вену вы получите возмож­ ность контролировать центральное венозное давление (ЦВД). Нормальные

значения Ц В Д колеблются в пределах 60-120 см вод. ст. (Г.А.Рябов, 1994), снижение этого показателя свидетельствует в пользу потери воды. Существуют также формулы расчета дефицита ОЦК, например, формула Randall'a (по Ю.М.Дедереру, 1971):

женщин - на 71 .

Концентрация электролитов и белка в плазме крови, а также К О С оп­ ределяются с помощью соответствующих лабораторных методик. Следует однако помнить, что результаты анализов отражают состояние плазмы, внутриклеточная концентрация электролитов может быть иной, но она подчиняется закономерностям, рассмотренным в разделе патогенеза.

Диагностика синдрома эндогенной интоксикации.

Первые признаки эндотоксикоза будут выявляться при клиническом обследовании. Действие токсических субстанций совместно с дегидрата­ цией обусловит тахикардию, сухость кожных покровов. Интоксикация будет сопровождаться лихорадкой, высота которой при перитоните варьи­ рует и во многом зависит от характера экссудата. Важным признаком ост­ рого воспаления в брюшной полости (особенно, в нижних этажах) будет симптом Леннандера - разница между подмышечной и ректальной темпе­ ратурой, превышающая 1°С.

-3 7 -

только моторную деятельность кишечника и то довольно субъективно. Оценка эта строится в основном на основании аускультативной картины: ослабление перистальтики, появление шума плеска (симптом И.П.Скляро­ ва), выслушивание на передней брюшной стенке тонов сердца и дыха­

тельных шумов (симптом Лотеиссена), шум падающей капли (симптом С.И.Спасокукоцкого), равно как и выявляемый при перкуссии тимпанит над всей поверхностью живота свидетельствуют о развитии пареза кишки. Необходимо помнить, что названные признаки, а также равномерное взду­ тие живота появляются довольно поздно и являются показателями край­ ней степени угнетения перистальтики. Метод непрямой электроэнтерографии (регистрация электрических потенциалов с передней брюшной стенки) в настоящее время не считается убедительным в оценке наруше­ ний моторной функции кишечника в клинике.

Оценка функционального состояния систем и органов.

Конечно, в условиях приемного покоя можно выполнить только огра­ ниченное количество исследований, но для приблизительной оценки со­ стояния их вполне достаточно. Циркуляторная недостаточность будет ди­ агностирована на основании обычных показателей гемодинамики - часто­ ты сердечных сокращений и артериального давления и ЭКГ . Более тонких исследований

на первых порах не понадобится. Наличие дыхательной недостаточности можно установить на основании исследования частоты и ритмичности дыхания, определения газового состава крови (наиболее постоянным ди­ агностическим критерием является гипоксемия, снижение парциального давления кислорода РаО2 в артериальной крови ниже 50 мм рт. ст.) и пока­ зателей кислотно-основного состояния. Перед операцией показана обзор­ ная рентгенография грудной клетки. Почечная недостаточность может быть заподозрена при первичном обследовании благодаря протеинурии, высоким показателям креатинина (в норме - от 0,03 до 0,1 ммоль/л) и мо­ чевины (2,0-8,3 ммоль/л). Состояние печени можно оценить на основании показателей билирубина и маркеров цитолиза (АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа).

6 . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з о с т р о г о п е р и т о н и т а

Можно определить несколько направлений в дифференциальном диаг­ нозе перитонита: выявление признаков перитонита при неотложных вое-

-3 8 -

палительных заболеваниях органов брюшной полости, дифференциальный диагноз между перитонитом первичным и вторичным, специфическим и неспецифическим, а также различение перитонита и заболеваний, проте­ кающих с абдоминальными болями, но без поражения органов брюшной полости.

Наличие разлитых болей при соответствующей симптоматике обычно не вызывает сложностей в диагностике перитонита. С другой стороны, заболевания группы острого живота (острый холецистит, острый панкреа­ тит, перфоративная гастродуоденальная язва, ущемление наружных грыж живота, острая кишечная непроходимость), почечная колика, воспали­ тельные заболевания придатков матки всегда протекают с более или менее выраженным болевым синдромом, локализация болей при этом как прави­ ло соответствует патологическому очагу, что может напоминать боли при местном или диффузном перитоните. Общие симптомы (тошнота, рвота, тахикардия, вздутие живота и т.д.) одинаково характерны для всех назван­ ных заболеваний. Критериями дифференцировки при этом являются ха­ рактер болей и наличие напряжения м ы ш ц передней брюшной стенки. При перитоните боли обычно постоянные, ноющие (за исключением бо­ лей при перфорации), возникновение их не связано с приемом пищи, фи­ зической нагрузкой и т.д. Иногда они приходят на смену болям, присущим основному заболеванию. Боли же при острой кишечной непроходимости, остром холецистите и почечной колике оцениваются как схваткообразные или приступообразные, возникновение их связано с едой или физической нагрузкой, боли при остром панкреатите хотя и напоминают перитонеальные, но как правило связаны с алиментарным или алкогольным фактора­ ми. Некоторая сложность может возникнуть при спаечной кишечной не­ проходимости: разлитые боли постоянного характера, вздутие живота, тошнота, рвота, тахикардия, резистентность брюшной стенки иногда до­ вольно точно симулируют перитонит. При остром панкреатите кроме вы­ шеназванных признаков может присутствовать напряжение м ы ш ц в эпигастральной области, при почечной колике пациент может активно напря­ гать соответствующую половину живота. Во всех случаях важно правиль­ но осуществить пальпацию живота, чтобы отличить произвольное напря­ жение м ы ш ц от непроизвольного (свойственного перитониту) и точно ло­ кализовать область болей.

Некоторые особенности свойственны клиническому течению перфоративных гастродуоденальных язв: с одной стороны, это заболевание с само­ го начала сопровождается перитонитом, с другой стороны - оно всегда

-3 9 -

рассматривается отдельно, как осложнение язвенной болезни, а тактика лечения зависит от давности перфорации. На деле противоречия нет. Раз­ дражение брюшины и воспалительная реакция ее появляются сразу, но в первые часы (около 6 часов, как принято считать), воспаление б р ю ш и н ы носит асептический характер, что делает допустимым выполнение в этот период резекционных операций на желудке, а также лапароскопического ушивания перфоративной язвы с санацией и дренированием брюшной полости. В дальнейшем перитонит приобретает характер септического, проходя стадии серозного, фибринозного и гнойного экссудатов.

Дифференциальный диагноз между первичным и вторичным перито­ нитом важен, поскольку лечение первичного перитонита начинается, в отличие от вторичного, с консервативных мероприятий. Необходимо пом­ нить следующее: первичный перитонит, вызванный «внебрюшинными» причинами (например, острой пневмонией), крайне редок и встречается почти исключительно у детей. Начинается он остро, общие проявления в виде тошноты, рвоты, лихорадки, тахикардии появляются практически в первые сутки заболевания. В то же время сочетание пневмонии и воспали­ тельного заболевания брюшной полости, осложненного перитонитом, вполне возможно. Поэтому в основе дифференциальной диагностики ле­ жит тщательный сбор анамнеза и полноценное обследование. Для оконча­ тельного решения вопроса о природе перитонита может потребоваться лапароскопия. Первичный гонококковый перитонит начинается как пельвиоперитонит (местный, локализованный в малом тазу), характеризуется довольно интенсивным болевым синдромом, лихорадкой, небольшим лей­ коцитозом с выраженным регенераторным сдвигом. Особенностью его является наличие в анамнезе «провокации», которой может стать перене­ сенное заболевание с лихорадкой, переохлаждение, прием алкоголя, мен­ струация, коитус. Диагноз подтверждается на основании выявления гоно­ кокков в мазках из влагалища.

В связи с распространением в последние годы туберкулеза необходимо помнить о возможном туберкулезном характере перитонита. По своей клинической картине он весьма похож на неспецифический бактериаль­ ный перитонит, однако отличие заключается в наличии продромальных явлений, характеризующих туберкулезный процесс (похудание, субфеб­ рилитет, головные боли, тошнота), «смазанности» клиники, особенно на­ пряжения м ы ш ц брюшной стенки, которое может быть выражено мини­ мально. Также характерно быстрое увеличение объема жидкости в живо­ те. Важным диагностическим фактором будут данные анамнеза и призна-