3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическое_лечение_послеоперационного_перитонита,_вызванного

тонкой кишки фиксирован в инфильтрате в глубине брюшной полости , отсутствуют как возможность выведения концевых кишечных стом на брюшную стенку, так и возможность резекции анастомоза с наложением нового соустья.

Ретроспективно оценивая такую предельно тяжелую ситуацию, которую мы наблюдали, в частности, в одной из московских клинических больниц (с неблагоприятным исходом), считаем оправданной, в виде «операции отчаяния», следующую тактику,

напоминающую уже изложенный несколько выше вариант лечения обширных боковых дефектов двенадцатиперстной кишки.

В приводящий отрезок кишки через дефект в анастомозе, края которого не удается

свести швами, рекомендуем установить двухканальную («неприсасывающуюся») дренаж-

ную трубку и фиксировать ее швом к кишечной стенке. К зоне анастомоза следует

дополнительно подвести такую же отсасывающую трубку для удаления частичн продолжающего поступать в брюшную полость тонкокишечного содержимого. Для утилизации аспирируемого из тонкой кишки«химуса» и осуществления энтерального питания дистальнее разваливающегося анастомоза следует сформировать подвесную компрессионную энтеростому на катетере Пеццера. Рана брюшной стенки частично

тонкой, так и на ободочной кишке) некоторые авторы рекомендуют выведение

осложнениям из-за прорезывания швов, фиксирующих воспаленную кишку к коже с

методике, о которой будет сказано несколько ниже.

После раздельного выведения двух концевых тонкокишечных стом(на расстоянии

5-8 см друг от друга) тонкокишечное содержимое, поступающее из верхнего отрезка тощей кишки в ту или иную емкость (по достаточно широкому латексному катетеру Пеццера с иссеченным «донышком» его раструба), вводят по мягкому зонду(или второму катетеру

Пеццера) в отводящую кишечную петлю. Это дает возможность избежать потерь тонкокишечного содержимого и осуществлять полноценное кормление больного жидкой пищей через рот до момента выполнения в дальнейшем восстановительной операции.

Введение утилизируемого кишечного содержимого в отводящую пе осуществляют при нахождении емкости (в которую переливают это содержимое) на очень

небольшой высоте над уровнем передней брюшной . стенкиПри этом такое

«физиологичное» вливание происходит не непрерывно, а отдельными порциями,

зависящими от прохождения по кишке перистальтической волны. Не следует прибегать к

«ускоренному» (форсированному) вливанию в кишку под значительным давлением.

Необходимо учитывать, что выделяющееся из верхнего отрезка кишк тонкокишечное содержимое не должно длительно находиться вне просвета кишки. В связи с этим для ухода за такими больными(в силу трудоемкости ухода) обычно приходится привлекать родственников пациента. Однако при улучшении общего состояния больной

может самостоятельно выполнять несложную процедуру утилизации выделяющегося наружу тонкокишечного содержимого(в том числе и в домашних условиях после -вре менной выписки из стационара). Мы располагаем такими наблюдениями.

Выведение концевых кишечных стом при гнойном перитоните производим

полностью бесшовно через специально формируемые в брюшной стенке отверстия.

Размеры таких отверстий во всех слоях брюшной стенки должны строго соответствовать диаметру выводимой кишки.

При излишне широком отверстии стенки кишки не будут иметь возможности быстро срастаться по всей своей окружности с тканями брюшной стенки. При слишком

узком отверстии в брюшной стенке кишка окажется сдавленной стенками канала с блокированием ее просвета. При выведении тонкой кишки через«зауженное» отверстие

вследствие затрудненного венозного оттока может возникнуть нарастающий оте

наружной части кишки. При этом отечный сегмент энтеростомы начнет в буквальном смысле вытягивать из брюшной полости дополнительные участки кишки, которые в свою очередь также становятся резко отечными.

При данном осложнении, развивающемся уже в первые сутки после операции,

необходимо срочно расширить отверстие в брюшной стенке, приведя его в соответствие с диаметром кишки.

Еще раз подчеркиваем, что при перитоните выведенную в виде хоботка воспаленную кишку мыне подшивает к тканям брюшной стенки. Такие швы на воспаленной кишке часто прорезываются с образованием в стенке киши сквозного дефекта ,

причем образовавшийся свищ может погрузиться ниже уровня кожи и вызвать развитие

Рис. 22. Выведение при гнойном перитоните «бесшовной» концевой колостомы

вершине марлевого валика (рис. 22). Первое время отделяемого из толстой кишки обычно не бывает. После его появления марлевая«муфта» предохраняет кожные края от загрязнения.

Для сбора толстокишечного содержимого марлевый валик(вместе с кишечным хоботком) помещаем в полиэтиленовый пакет через прорезанное в боковой стенке пакета отверстие или же в стандартный калоприемник.

Марлевый валик не удаляем долго, пока кишка не срастется вполне надежно с брюшной стенкой.

Каких-либо осложнений при использовании такой методики бесшовного выведения концевых кишечных стом у многочисленных больных мы не наблюдали.

Несостоятельность швов толстой кишки

При перитоните вследствии выраженной несостоятельностиилеоколоанастомоза,

резецировав (!) зону анастомоза, следует вывести илеостому в виде хоботка по описанной выше «бесшовной» методике. Культю ободочной кишки можно ушить (при этом

желательно фиксировать к зоне швов«страховочную» двухпросветную дренажную

трубку).

Однако если у пациента при предшествовавших операциях удаленабыла

значительная часть тонкой кишки, то необходимо формировать две стомы с целью введения в ободочную кишку отделяемого из тонкокишечного свища.

Для устранения ретроградного вытекания части вливаемого в толстую кишку химуса следует применить тот или иной вид обтурации (например, использовать обтуратор

Риск развития несостоятельности колоректоанастомоза как мы убедились, резко снижается при использованиисшивающего компрессионого аппарата АСК-29, о

котором говорилось выше.

Использование данного аппарата делает также относительно несложным(!)

восстановительное вмешательство после операции Гартмана.

Декомпрессия тонкой кишки

характер. Но и в этих условиях при операции следует стремиться по возможности

опорожнить тонкую кишку.

Для форсированного интраоперационного опорожнения и промывания просвета тонкой кишки при перитоните нами совместно с заведующим лабораторией силикона подмосковных Мытищах (ныне -ЗАО «Медсил») Л.З.Хазеном в конце70-х годов был разработан специальный широкий(с наружным диаметром11 мм) двухканальный

«неприсасывающийся» зонд, выпускаемый под маркой ЖКС №33 (рис. 23). На зонд было получено авторское свидетельство на изобретение.

-

Рис. 23. «Неприсасывающийся» желудочно-кишечный зонд ЖСК33

При релапаротомии по поводу распространенного перитонита после удаления электроотсосом жидкого гнойного содержимого из брюшной полости следует удалить жидкое содержимое и из растянутых петель тонкой кишки(если они не сращены прочно друг с другом).

Достаточная ригидность зонда ЖКС-33 позволяет относительно легко провести его из желудка через двенадцатиперстную кишку до начального отдела тощей кишки. В даль-

нейшем, поэтапно сборивая на длинном зонде кишку(как при проведении шнурка на оконной занавеске), его продвигают до слепой кишки. Такое проведение зонда облегчают имеющиеся у его конца небольшие круговые утолщения.

В процессе проведения зонда по тонкой кишке осуществляют аспирацию обычным операционным электроотсосом, подключенным к каналу зонда, не имеющему (!) боковых отверстий. После опорожнения тонкой кишки по мере последующего извлечения зонда многократно промывают просвет кишки физиологическим раствором. Перед завершением операции зонд ЖСК-33 заменяют более тонким двухпросветным зондом.

При послеоперационном перитоните чаще всего не следует излишне настойчиво стремиться устанавливать постоянный декомпрессионный зонд по всей длине тонкой кишки (хотя тот или иной вид декомпрессии кишки крайне необходим). Нужно учитывать,

что в отсутствии кишечной непроходимости упорные попытки провести зонд по кишечнику с высвобождением кишечных петель из инфильтрированных сращений способны травмировать кишку, принося значительно больше вреда, чем пользы.

катетере Пеццера) при спаявшихся кишечных петляхв условиях послеоперационного перитонита можно завести на30-40 см за связку Трейца. После операции по зонду

послеоперационном периоде.

Такое проведение зонда через временную гастростому имеет большое значение в случаях одновременной длительной интубации трахеи или трахеостомиис целью про-

лонгированного вспомогательного дыхания у тяжелых больных. Нахождение в пищеводе плотного зонда и одновременно в трахее интубационной трубки с раздутой манжеткой может вызвать пролежень стенок этих органов вплоть до возникновения

пищеводно-трахеального свища.

Стерильный аспирационно-промывной кишечный зонд проводят через небольшое отверстие в стенке желудка и, оставляя в желудке участок зонда с 2-3 боковыми отверсти-

ями, заводят его через привратник в тонкую кишку. Зонд прочно фиксируют к желудочной стенке двумя «полукисетными» швами. Длинные нити этих швов вместе с верхними отделами зонда выводят наружу через прокол брюшной стенки и подшивают с умеренным натяжением к краю кожного отверстия. Дополнительно изнутри вокруг зонда подшивают стенку желудка к париетальной брюшине.

(В Москве проф. В.Б.Александров широко использует как при плановых, так и при

декомпрессионный зонд следует использовать для энтерального питания и лечебного

воздействия на развивающийся при перитоните синдром кишечной недостаточности(в

соответствии с имеющимися в современной литературе рекомендациями «позондовой нутритивной терапии»).

Дренирование брюшной полости

В дополнение к дренажам, установленным в той или иной из описанных выше конкретных ситуациях, при распространенном перитоните мы дренируем также оба латеральных канала двухканальными неприсасывающимися трубками диаметром11 мм.

Одну из этих трубок проводим вверх в левое поддиафрагмальное пространство, вторую — в полость малого таза для постоянной аспирации«в струе воздуха» с капельным промыванием. При этом осуществляется промывание не полости, в которой находится дренаж, а лишь каналов самой дренажной трубки, предупреждая их закупорку.

Одновременно через боковые отверстия дренажа происходит«мягкая» аспирация из зоны расположения дренажной трубки(силиконовые дренажные трубки обычно не имеют склонности столь же быстро отграничиваться сращениями, как резиновые дренажи).

Рис. 24. Расположение в брюшной полости при гнойном перитоните аспирационно-промывных дренажей

Для промывания самой дренированной полости требуется вливание в нее по дренажу некоторого количества промывного раствора при временном отключении аспи-

рации. Полноценность последующей эвакуации веденной жидкости можно контролировать рентгенологически путем добавления к ней контрастного вещества.

Расположение используемых нами при распространенном перитоните дренажей отображено на рис. 24.