3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

Рис. 29. Опухоль наддиафрагмальной части пищево­ да. Лимфатические узлы не поражены. Вид в профиль. Рентгенограмма в условиях комбини­ рованного пневмомедиастинума и пневмоперитонеума.

странения опухоли на клетчатку и органы забрюшиино­ го пространства и метастазирования в лимфатические узлы его, сохраняющиеся при комбинированном исследо­ вании (одновременное контрастирование брюшной поло­ сти и медиастинального пространства), в дальнейшем могут быть ликвидированы путем разработки метода рентгенологического исследования больных в условиях одновременного пневмомедиастинума, пневмоперитонеума и ретропневмоперитонеума.

Проводя рентгенологическое исследование у боль­ ных раком нижнего отдела пищевода в условиях одно­ временного пнеамаперитонеума и пневмомедиастинума, мы смогли ответить на четыре основных вопроса при диа­ гностике этого заболевания, т. е. получили возможность:

117

Рис. 30. Рак ниж­ ней трети пищево­ да'и кардии. Рент­ генограмма в ус­ ловиях комбиниро­ ванного пневмомедиастинума и пневмоперитонеума.

На фоне газа в брю­ шной полости и в заднем средостении хорошо видны тень и контуры опухоли пищевода.

1) устанавливать наличие тени и наружных конту­ ров непосредственно самой опухоли; 2) определять раз­ меры, форму и положение нижнего отдела пищевода в отношении окружающих тканей и средостения; 3) оце­ нивать состояние окружающих верхний отдел желудка и всего пищевода тканей и органов, в том числе нризнаии вовлечения их в раковый процесс, и выявлять метастазы в средостении; 4) дифференцировать рак нижнего отдела пищевода от рака, перешедшего с же­ лудка.

Благодаря такому исследованию больного раком нижнего отдела пищевода стало возможным наиболее полно судить о распространенности патологического про­ цесса и принимать наиболее правильное и окончатель­ ное решение — оперировать больного раком нижнего от­ дела пищевода, зная заранее, с чем придется встре­ титься, или сразу же отказаться от радикальной опера­ ции и не делать ненужной торако- и диафрагмотомии.

118

Эзофагоскопия. Эндофотография пищевода

Эзофагоскопическое исследование при диагностике ра­ ка пищевода является одним из важнейших методов, а в (ранних стадиях заболевания—основным методом исследования. Это заставило нас шире ставить показания

кэзофагоскопии при различных заболеваниях пищевода

ипри подозрении на рак. По нашему мнению, эзофаго­ скопией должны в совершенстве владеть сами хирурги, оперирующие на пищеводе.

Вопросы обезболивания при эндоскопии несомненно играют ведущую роль. Анестезия при этом исследовании должна удовлетворять трем требованиям: во-первых, быть безопасной, во-вторых, достаточно эффективной и, в-третьих, обеспечивать достаточное расслабление мус­ кулатуры.

Многие авторы при эндоскопических исследованиях до настоящего времени пользуются местной анестезией. Применявшимися и применяющимися местными анесте­ тиками являются кокаин, новокаин, пантокаин (он же аметокаин, дикаин, тетракаин, децикаин), периаин и др. Как ни редко, но в литературе публикуются сооб­ щения о смертельных исходах и серьезных осложнениях, вызываемых местными анестетиками.

После введения в 1931 г. в медицинскую практику пантокаина (дикаин) первый случай смерти от этого препарата при анестезии слизистой зева был описан в 1935 г. Затем аналогичные наблюде­ ния участились. Thilernan к 1948 г. собрал в литературе 24 наблю­ дения смертельных исходов при анестезии слизистой оболочки пантокаином. Jackson до 1949 г. отметил только в США 12 случаев смерти от пантокаина при бронхоскопии. Stutz сообщил о 6 случаях смерти в течение 3 лет применения этого препарата при бронхогра­ фии. Keil и Vieten к 1952 г. знали о 9 случаях смерти при анестезии пантокаином при эндоскопии, которые не вошли в статистику.

После синтезирования и применения в клинике Miescher в 1929 г. нового поверхностного анестетика перкаина также появились сообщения о тяжелых осложнениях. Агр собрал в литературе сведе­ ния о 25 случаях смерти и большом числе тяжелых осложнений при анестезии слизистых оболочек перкаином.

119

Такие же случаи описаны в отечественной литерату­ ре. В нашей клинике наблюдались случаи осложнений при применении дикаигаа и кокаина для (местной ане­ стезии, а в стоматологическом отделении в 1944 г. 2 смертельных исхода от «передозировки» 3% раствора дикаина.

Таким образом, тяжелые осложнения, часть из ко­ торых оканчивается летально, могут иметь место при использовании любых поверхностных анестетиков. Слу­ чаи смерти от местных анестетиков при эндоскопиях объясняются их передозировкой, антигенными свойства­ ми самих препаратов или техническими погрешностями. Необходимо особо отметить как отрицательный момент в применении местных анестетиков при эндоскопии чув­ ствительность к ним больных и практическую невозмож­ ность учесть скорость их всасывания и разрушения (Longmeier).

.Экспериментальными работами, а затем и в клинике было убедительно доказано снижение токсичности мест­ ных анестетиков при предварительном применении бар­ битуратов и опиатов (Tatum, Atkinson, Collins, Dovus, Eddy и др.)- Действительно, 'барбитураты как антагони­ сты судорожных ядов несколько снижают токсичность местных анестетиков со слизистых оболочек, но не исклю­ чают ее (Worth, Heinz). Внутривенный наркоз длитель­ ное время считался более рискованным, нежели местная анестезия, поэтому его применяли редко. С 1949 г. в различных странах появились публикации о результа­ тах внутривенного наркоза при эндоскопиях. В основ­ ном это были работы авторов, которые ранее имели большой опыт эндоскопии под местной анестезией. В работе Holinger внутривенное введение барбитуратов расценивается как лучшее решение проблемы анестези­

скураре и внутривенным наркозом.

Всвязи с появлением большого числа мышечных ре­ лаксантов применение внутривенного наркоза резко расширилось.

В1952 г. Holzer опубликовал работу по применению внутривен­

ного наркоза в комбинации с мышечными релаксантами (листенон) при бронхо- и эзофагоскопиях. В 1954 г. появилась работа Iselin.

120

Broek, Suter и Davos, посвященная вопросам наркоза при Массовой бронхоскопии. Авторы, проведшие ранее 3000 бронхоскопий под местной анестезией, перешли к применению при этом вмешательстве наркоза и сообщили уже о 1000 бронхоскопий, проведенных под этим видом обезболивания.

Начиная с 1955 г. поднаркозная эндоскопия с применением краткодействующих мышечных релаксантов находит широкое при­ менение за рубежом наряду с местной анестезией. Об этом свиде­ тельствуют многочисленные работы Konig, Albrecht, Flok, Eichoff, Pokorni, Orderbecke, Maassen, Muller, Bergmann, Chase, Reitman, Holinger, Johnson, Ey и др.

В 1953 г. М. Н. Аничков из клиники, руководимой П. А. Ку­ прияновым, опубликовал работу о борьбе с гипоксемическими со­ стояниями при и после пневмо- и лобэктомий. Автор применял бронхоскопию для эвакуации мокроты и гноя из бронхиального дерева, когда больной еще находился под наркозом.

В1955 г. Г. М. Комарович отметил хорошие результаты местной анестезии и дитилина как краткодействующего мышечного релаксан­ та при эндоскопии у нескольких больных.

В1956 г. на 6-м пленуме Правления Всесоюзного

общества хирургов в Ленинграде А. Н. Кабанов и мы сообщили о своем первом опыте эзофагоскопии под внутривенным наркозом в комбинации с краткодействующим мышечным 'релаксантом дитилином у 38 боль­ ных. Вслед за этим появились работы ряда отечествен­ ных ученых, освещающих применение бронхо- и эзофа­ госкопии под наркозом с использоавниам мышечных релаксантов короткого действия как отечественного, так

изарубежного производства (А. Н. Кабанов, ,1957—

1961; И. Г. Климкович, В. Д. Малышев, 1957—1958; В. И. Францев, В. Ю. Островский, 1958; Г. И. Лукомский, 1959—1961; Е. Е. Синевич, Ю. Н. Шанин, 1960; Г. Л. Феофшгав, 1962, и др).

Методика эзофагоскопии под внутривенным нарко­ зом в комбинации с мышечным релаксантом короткого действия внедрена нами в практику и применяется с 1955 г. Схема поднаркозной эзофагоскопии приведена на рис. 31. В качестве средства для внутривенного нар­ коза используется барбитурат отечественного производ­ ства—^1% раствор тиопентала натрия, в качестве мы­ шечного релаксанта—синтетический отечественный пре­ парат курарерподобного действия дитилин или листенон в виде 1—2% раствора (150—200 мл).

Дитилин (дийодметилат диметиламиноэтилового эфира янтарной кислоты) при внутривенном введении обладает способностью нару­ шать проведение нервно-мышечного возбуждения и вызывать рас­ слабление скелетных мышц. Его действие сходно с эффектом от

121

Рис. 31. Схема под наркозной эзофаго­ скопии.

накопления в нервно-мышечных синапсах избыточных количеств ацетилхолина, что также может привести к ослаблению реакции мышцы на нервные импульсы. От кураре и диплацина дитилин отли­ чается по механизму и продолжительности действия. Под действием холинэстеразы крови он легко распадается на неактивные соедине­ ния, поэтому действие его наступает быстро и бывает кратковремен­ ным. Прозерин не является антагонистом дитилина. Наоборот, по­ давляя активность холинэстеразы крови, прозерин удлиняет и уси­ ливает его действие.

Исследование проводит бригада в составе врача-эн­ доскописта, врача-анестезиолога и операционной сестры. Вечером накануне эндоскопии больному дают 0,1 г лю­ минала, утром легкий завтрак, 1 мл 0,1% раствора ат­ ропина вводят ва 40 минут до исследования или внутривеяно тотчас перед началом наркоза. Необходимо объяс­ нить больному, что у него будет хороший сон и он быстро проснется.

Больного кладут на операционный стол в положении на спине с незначительно запрокинутой головой (рис. 32). Медленно внутривенно вводят 30—40 мл 1% рас­ твора тиопентала натрия (0,25—0,38 г) до достижения легкого она (анальгезия). Затем через ту же иглу из другого шприца вводят 4—5 мл 2% раствора листенона

122

Рис. 32. Момент поднаркозной эзофагоскопии.

(80—100 мг). Наступает быстрая полная релаксация мускулатуры тела, в том числе дыхательной и особен­ но мускулатуры челюстей, шеи, гортани, глотни. Интубируют трахею и производят искусственную вентиляцию («управляемое дыхание») с помощью любого видаспиропульсатора или чаще простым ритмичным надавли­ ванием руками на дыхательный мешок подключенного наркозного аппарата с подачей кислорода. Производят эзофагоскопию. При продолжительности исследования 10—15 минут и далее больному внутривенно дробно вво­ дят еще 10—20 мл 2,5% раствора тиапентала натрия (0,25—0,5 г), а также 10—15 мл 1% раствора дитилина (100—150 г). Вообще же дозировка наркотика должна быть строго индивидуальной в зависимости от клиники наркоза, т. е. необходимо придерживаться принципа Weese («дозировка по действию»). Часто по ходу эзо­ фагоскопии производилось двух-, трех- и четырехкрат­ ное введение дитилина или листенона через различные промежутки времени и всегда эффект был одним и тем

123

же. Это говорит об отсутствии кумулятивного действия препарата. В среднем вводят от 10 до 15 мл 1% раствора листенона на одну эндоскопию (100—250 мг).

Внутривенный наркоз в комбинации с дитилином не­ редко применялся нами у пожилых больных раком со значительно сниженным питанием, которые иногда, кроме основного заболевания, страдали и заболевани­ ем почек, туберкулезом легких и др. Ни -разу не заре­ гистрировано неблагоприятное действие барбитурового наркоза и дитилина на организм, страдающий указан­ ными патологическими процессами.

Тиопентал натрия как барбитурат угнетает дыхатель­ ный центр, а дитилин парализует скелетную и дыха­ тельную мускулатуру. Перед анестезиологом во время исследования стоит ответственная задача—правильно провести искусственную вентиляцию (управляемое ды­ хание) . Для осуществления последней необходимо со­ хранить хорошую проходимость воздухоносных путей путем отсасывания из бронхиального дерева через интубанионную трубку мокроты и секрета и достаточный подвоз кислорода организму.

В связи с тем что в период искусственного вдоха возникает препятствие легочному кровотоку, эту фазу делают в 1 '/г—2 раза короче фазы выдоха. Объем вдо­ ха обычно ограничивают 400 мл газовой смеси или кис­ лорода, т. е. наполняют мешок наркозного аппарата емкостью 3000 мл не более чем на 7б его объема.

Исследование продолжается в среднем от 8—10 до 15—20 минут; при необходимости повторных биопсий, эндофотографии, различных физиологических исследова­ ний—до 30 минут. За 3—4 минуты до конца исследова­ ния введение барбитурата прекращают. После оконча­ ния исследования больной тотчас просыпается. При наступлении самостоятельного дыхания, восстановлении глотательных движений, появлении кашля интубационную трубку навлекают из трахеи, предварительно отса­ сывая содержимое трахеи и бронхов.

При обеспечении интубации трахеи и искусственной вентиляции временная остановка дыхания от действия релаксанта не представляет никакой опасности. После наркоза и действия релаксанта кровообращение и ды­ хание существенно не меняются. Через 1 час можно пить и есть. Необходимо отметить, что проведение ука­ занного наркоза требует совершенного владения им.

124

В последнее время мы стали про­ водить эндоскопические исследова­ ния с общим обезболиванием при са­ мом минимальном расходе барбиту­ рата (5—7 мл 2,5% раствора тиопентала натрия). Последний вводят только для создания анальгезии, а затем продолжают наркоз закисью азота или триленом в смеси с кисло­ родом при параллельном обеспече­ нии релаксации мускулатуры (дитилин, листенон, миорелаксин) и ис­ кусственной вентиляции. Именно в гаком проведении эндоскопического исследования мы видим гарантию постоянного успеха и отсутствия ос­ ложнений.

В противоположность поднаркоз­ ной бронхоскопии при указанном ме­ тоде эзофагоскопии не нужны специ­ ально изготовленные эндоскопы; можно пользоваться эндоскопом лю­

бой конструкции. В первые 2 года мы с успехом поль­ зовались эндоскопом Брюннингса, затем специальным бронхоэзофагоскопом типа Фриделя.

Проведение эзофагоскопии над наркозом в комбина­ ции с мышечными релаксантами имеет несомненные пре­ имущества. Как известно, конец трубки эзофагоскопа,

спазма, выраженного у разных лиц в различной сте­ пени.

через верхнее физиологическое сужение в момент глот­ ка является недопустимым. С одной стороны, даже при гладком проскальзывании эзофагоскоп вводят вслепую и, следовательно, нет возможности осмотреть верхнюю

125

спазма. Для преодоления его многие авторы, в частности

Мы яе являемся сторонниками сверхбыстрых эндо­ скопии и считаем, что неторопливый систематический осмотр слизистой оболочки пищевода значительно более эффективен. Более того, пользуясь применяемым нами 'методом, мы считаем возможным при необходимости во (время эндоскопии прибегать к показу и объяснению ззофагоскопических картин хирургам-курсантам и обу­ чению их технике эзофагоскопии.

Применяемый нами метод эзофагоскопии, как уже говорилось выше, неизмеримо облегчает технику иссле­ дования по сравнению с эзофагосконней под местной анестезией. Однако это не исключает необходимости овладения техникой исследования, а, наоборот, повыша­ ет требования к врачу-эндоскописту.

126