5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Нормы_труда_медицинских_работников_поликлиник_Шипов_В_М_,_2018_г

участкового и врача-хирурга. По приказу № 543н на должность врачатерапевта участкового устанавливалось 1,5 должности медицинской сестры, а на должность врача-хирурга - 2 должности. По приказам о порядках такое соотношение изменено и на каждую из указанных должностей планируется по одной должности медицинской сестры.

Иная ситуация сложилась с нормами труда санитарок. Приказ № 543н по сравнению с приказом № 999 увеличивает нормативную численность санитарок по большинству позиций в 1,5 раза: с 0,333 до 0,5 должности на 1 должность врача. Приказы о порядках, напротив, по большинству должностей уменьшают нормативную численность должностей не только по сравнению с приказом № 543н, но и по отношению к приказу № 999. Следует обратить внимание на нормативную запись по установлению этой должности, которая приведена в приказах о порядках и полностью повторена в табл. 24. Лишь только в двух случаях эта должность устанавливается, как это и принято в штатных нормативах, на число должностей врачей амбулаторного приема. Во всех остальных случаях должность устанавливается на кабинет. Если принять такую нормативную запись за редакционную ошибку, то при сравнении величин норматива окажется, что по большинству должностей эти нормативно-правовые документы возвращают нормы труда приказа № 999, по ряду должностей нормативная численность уменьшена до 0,25 на должность врача амбулаторного приема и лишь по колопроктологиче-скому кабинету устанавливается 1 должность санитарки.

Для оказания медицинской помощи детям приказом № 366н рекомендуется единый норматив, равный 1 должности медицинской сестры и 1 должности санитарки для любой должности врача амбулаторного приема (табл. 25).

Внедрение этого приказа привело бы к незначительным общим изменениям численности медицинских сестер за счет сокращения приходящихся на должность врача травматолога-ортопеда и увеличения нормативной численности медицинских сестер, приходящихся на должности врачакардиолога, невролога и эндокринолога. Предлагаемое приказом № 366н нормативное число санитаров примерно в 3 раза больше, чем по ранее действующему приказу № 371. В то же время приказы о порядках рекомендуют устанавливать должность санитарки на 3 должности врача амбулаторного приема по всем специальностям, за исключением должности санитарки врача-пульмонолога.

Общее число должностей врачей амбулаторного приема Кроме рассмотренных должностей, планируемых на должность врачей амбулаторного приема по отдельным специальностям, ряд должностей среднего и младшего медицинского персонала устанавливается на общую

Медицинские книги

@medknigi

численность врачей амбулаторного приема. Речь идет о процедурном кабинете, должности медицинских сестер которого устанавливались по приказу № 999 из расчета на 10 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, а санитарок - на каждую должность медицинской сестры, но не более 1 должности на кабинет в смену. Этот норматив повторяется и в приказе № 543н, с той лишь разницей, что отсутствуют, как и во всех приказах о порядках, слова «из расчета». В поликлиниках городов и поселках городского типа с численностью населения до 25 тыс. человек согласно приказу № 900 должность медицинской сестры процедурной устанавливалась из расчета 1 должность на 12 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием. По приказу № 543н должность медицинской сестры процедурной врачебной амбулатории устанавливается не на число должностей врачей амбулаторного приема, а на численность населения.

Численность населения

В амбулаториях, расположенных в сельской местности, в фельдшерскоакушерских пунктах порядок установления численности должностей средних медицинских работников предусматривал в качестве одного из расчетных показателей для установления должностей численность населения. Так, должности участковых медицинских сестер устанавливались из расчета 1 должность на 2,5 тыс. человек взрослого населения или на 600 детей, акушерок - на 3,5 тыс. человек. В современных нормативно-правовых документах также используется численность населения в качестве показателя для установления должности медицинской сестры. Так, в соответствии с приказом № 543н устанавливается 0,5 должности медицинской сестры отделения (кабинета) медицинской профилактики (для обеспечения доврачебного приема, сбора анамнеза и обеспечения организации динамического наблюдения за лицами с высоким риском хронического неинфекционного заболевания) на 5 тыс. взрослого населения.

Таблица 25 Нормативная численность медицинских сестер и

санитаров, приходящихся на 1 должность врача амбулаторного приема по специальностям при оказании медицинской помощи детям

Медицинские книги

@medknigi

мощности или на отдельное подразделение. Например, должность фельдшера устанавливалась в каждой амбулатории, расположенной в сельской местности; в этом же типе учреждения устанавливалось не менее одной должности санитарки. В ряде случаев дополнительно учитывается сменность работы подразделения. Например, должности

санитарок в процедурном, прививочном кабинетах, регистратуре в детской городской поликлинике устанавливались на смену работы подразделения.

В некоторых типах учреждений применялся смешанный порядок установления должностей, например когда в расчет принимаются и

врачебная должность, и население. Так, должности медицинских сестер врачебных кабинетов центральных районных больниц планировались и на врачебную должность: должность медицинской сестры устанавливалась на 2 должности врачей-педиатров, и на определенную численность детей по месту из проживания: одна должность медицинской сестры на 1600 детей, проживающих в населенном пункте, где расположена больница, и 2500 детей, проживающих на приписном участке. В современных нормативно-правовых документах эта нормативная запись отсутствует.

2.4. НОРМЫ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Диагностика заболеваний, оказание лечебной помощи и мероприятий профилактического характера связаны с проведением лабораторных, рентгеновских, функциональных, ультразвуковых, эндоскопических исследований, массажных, физиотерапевтических и других процедур, осуществляемых медицинскими работниками так называемой вспомогательной лечебно-диагностической службы.

Объем деятельности этой службы определяется не только достижениями в развитии и совершенствовании методов диагностики и лечения, но и знаниями лечащих врачей об их информативной ценности [28-31].

Постоянное развитие медицинской науки приводит к совершенствованию диагностического процесса в медицинских организациях, увеличению числа и методик исследования.

Взаимоотношения клиники и диагностической службы довольно противоречивы. С одной стороны, успехи прикладных наук, биофизики, биохимии и др. расширяют возможности познания патологического процесса, совершенствования диагностики, контроля за ходом лечения. С другой стороны, ряд причин ограничивает использование современных методов диагностики и контроля за лечебным процессом. Это прежде всего материально-техническое оснащение медицинских организаций, а также способности клиники эффективно использовать полученную информацию,

Медицинские книги

@medknigi

знание и осведомленность врачей о пределах и возможностях того или иного метода.

Лаборатория

Рациональная организация труда значительно сокращает временные затраты труда на то или иное исследование без ухудшения качественных показателей. При увеличении серии однородных исследований значительно уменьшаются затраты времени на одно исследование, в отличие от переключения деятельности сотрудника лаборатории с одной трудовой операции на другую. К этому приводит и разделение аналитических операций между сотрудниками, создание специализированных бригад. Все это возможно в крупных коллективах, что диктует целесообразность и необходимость объединения.

Централизация лабораторных исследований при обязательном учете транспортной доступности является одним из организационных решений проблемы обеспечения возрастающего числа исследований. При этом централизация лабораторных исследований должна охватывать не только наиболее сложные и трудоемкие анализы, для проведения которых нет соответствующих условий в каждой медицинской организации, но и более массовые исследования. Централизация лабораторных исследований реализуется к настоящему времени выделением клинико-диагностических, бактериологических лабораторий в самостоятельные медицинские организации (приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н).

Функциональная диагностика

Наиболее распространенным методом функциональной диагностики является проведение электрокардиографических исследований.

Затраты рабочего времени медицинской сестры на проведение функциональных исследований зависят в значительной мере от используемой аппаратуры и приспособлений для закрепления электродов при снятии электрокардиограммы, время врача - от диагноза заболевания и от вида электрокардиограммы.

Дискутабельным является вопрос о необходимости и целесообразности для точной диагностики знакомства врача функциональной диагностики с историей болезни. По-видимому, в ряде случаев при тяжелой патологии, особенно у госпитализированных, имеется необходимость сопоставления электрокардиограммы в динамике, т.е. при нормировании труда следует учитывать затраты времени на ознакомление врача с предыдущими электрокардиограммами.

Медицинские книги

@medknigi

Изучение опыта работы отделений (кабинетов) функциональной диагностики показывает целесообразность разделения функциональных методов исследования на основные и дополнительные. Если при проведении основного исследования информации оказывается недостаточно, врач функциональной диагностики выбирает ряд дополнительных видов исследования, уточняющих характер патологии и особенности течения заболевания. Такое расширение обязанностей врача также необходимо учитывать при нормировании его труда.

Рентгеновская диагностика

Занятость врачей-рентгенологов обусловлена многими причинами, в том числе организационного характера. Неполадки аппаратуры, периодически возникающие перебои со снабжением пленками, реактивами и т.д. могут в течение года несколько раз прерывать работу рентгеновского кабинета. При таких ситуациях в других подразделениях вспомогательной службы в последующем возможно в какой-то мере компенсировать такие простои. Врачи-рентгенологи в силу ограничений лучевой нагрузки не могут в дальнейшем работать с большей нагрузкой, и объем работы в дни простоя так и остается невыполненным. Наши данные свидетельствуют о том, что в дни работы рентгеновского кабинета врачи-рентгенологи достаточно заняты, а изучение годового объема работы приводит к выводу об их недостаточной нагрузке по сравнению с плановой.

Ультразвуковая диагностика

Изучение объема работы медицинского персонала кабинетов ультразвуковой диагностики показывает превышение объема работы более чем на 200%, что свидетельствует либо о нарушениях технологии, либо о ее изменении. Если имеет место введение в диагностический процесс какихлибо новшеств, ускоряющих проведение исследования, то следует изменить расчетные нормы времени. Исследования, проводимые на современной аппаратуре, значительно повышают информативную ценность метода, но приводят к увеличению затрат рабочего времени врача.

Эндоскопические исследования

При разработке нормативных документов по эндоскопическим исследованиям необходимо помнить, что затраты медицинского персонала на подготовительную работу (стерилизация и проверка аппаратуры, подготовка больного к исследованию) достаточно велики, и эти затраты были включены в расчетные нормы времени на проведение исследований. В приказе Минздравмедпрома РФ от 31.05.1996 № 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» трудозатраты на подготовительную работу, личное

Медицинские книги

@medknigi

необходимое время, составляющие 15% в структуре рабочего времени врача-эндоскописта, исключены из расчетных норм времени, однако величина показателей не была изменена по сравнению с ранее действующим нормативно-правовым документом. Тем самым был создан достаточный резерв рабочего времени у врачей этой специальности, который должен учитываться руководителем медицинской организации.

Нормирование труда медицинского персонала лечебной вспомогательной службы (физиотерапия, массаж, лечебная физкультура) связано с определением объема этой помощи пациентам, которым назначено соответствующее лечение. В разработке нормативных показателей нами на основании опыта нормирования труда и консультаций специалистов было принято, что пациенту, получающему физиотерапевтическое лечение или занятия лечебной физкультурой, необходимо в среднем троекратное посещение специалиста: в начале лечения для назначения вида и числа процедур; в середине - для контроля за проводимым лечением и его коррекцией в случае необходимости; по завершении лечения - для определения результатов и дачи советов и рекомендаций по дальнейшему проведению и целесообразных сроков повторения лечебных процедур. Объем работы врачей-физиотерапевтов и врачей по лечебной физкультуре составляет, по нашим данным, 60-70% тех возможностей, которые они имеют в соответствии с их числом в штатном расписании медицинской организации.

Средний медицинский персонал физиотерапевтических отделений - медицинские сестры по физиотерапии - вводится по объему работы, и, как правило, расчетная численность этой группы медицинских работников во всех медицинских организациях соответствует штатному расписанию.

Планирование численности медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы в медицинских организациях должно основываться на определениях объема работы, показателях штатных нормативов с учетом конкретных местных факторов. К ним относятся:

•структура приемов по специальностям в медицинских организациях;

•целесообразность сохранения в штате медицинской организации специалистов того или иного профиля с учетом транспортной доступности других медицинских организаций. Так, если ориентироваться только на объем работы врачей-рентгенологов, то установление численности должностей лишь по данному показателю может привести к «вымыванию» этих должностей, особенно в медицинских организациях небольшой мощности и в сельской местности, где работает по одному специалисту;

Медицинские книги

@medknigi

• объем работы медицинского персонала вспомогательной службы, связанный с внедрением и расширением современных методик обследования пациентов, зависит не только от знаний и умений персонала вспомогательной службы, но и от знаний лечащих врачей об информативных возможностях методов исследований.

Решение вопросов взаимоотношений лечащих врачей и медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы в конкретной медицинской организации оказывает определенное влияние на объем работы. Необходимым условием успешной работы вспомогательной службы является углубление знаний лечащих врачей о возможностях и современном состоянии диагностики. Спорным является вопрос о степени участия врачей вспомогательной службы в лечебно-диагностическом процессе. Ряд организаторов здравоохранения ограничивают деятельность врачей этой службы лишь проведением исследований, другие считают целесообразным более широкое их участие в постановке диагноза, оценке динамики состояния пациента. Совместное обсуждение хода обследования и лечения пациента способствует расширению и углублению знаний лечащих врачей о возможностях современных методик исследований и выбору наиболее целесообразного плана ведения пациента с учетом информативной ценности каждого вида обследования.

Работа врачебного и среднего медицинского персонала вспомогательной службы носит в большинстве случаев бригадный характер (снятие электрокардиограммы медсестрой и расшифровка врачом), что может привести иногда к «простою» одного из участников диагностического процесса.

При анализе работы врачей вспомогательной службы следует учитывать и численность среднего персонала, приходящегося на должность врача, так как в функциональные обязанности врача входит и контроль за деятельностью среднего и младшего медицинского персонала.

Схема расчета нормативных показателей по труду для персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы представлена на рис. 5.

На первом этапе расчетов устанавливаются нормы времени на тот или иной вид исследований, манипуляций, процедур. Перечень действующих в настоящее время нормативных документов по расчетным нормам времени представлен в табл. 26.

Медицинские книги

@medknigi