Глава 1 актуальность лечения бронхиальной астмы у детей в современных условиях

Ухудшение экологической и социально – экономической обстановки на Украине привело к тому, что в последнее десятилетие отмечается «резкое ухудшение состояния здоровья населения, особенно детского» [1]. При этом, наблюдается прогрессивный рост частоты заболеваний органов дыхания среди детей [2]. В 1998 году в структуре заболеваемости детского населения Украины заболевания органов дыхания составили 62,3% [3].

Значительно увеличивается число детей, страдающих аллергическими заболеваниями органов дыхания. Среди них наиболее распространённым заболеванием является бронхиальная астма (БА) [4,5,6]. Лечение которой, на сегодняшний день является основной проблемой детской пульмонологии и аллергологии [7]. В структуре всех хронических болезней детского возраста БА считается наиболее распространённой [8].

Неуклонный рост заболеваемости БА у детей отмечается во всех странах мира. Например, в России ежегодный рост заболеваемости БА среди детей составляет 9,2 % [9], а частота выявления БА в детском возрасте за последние 30 лет практически удвоилась [10]. В Украине в течение только 1998 года частота выявления БА у детей увеличилась на 25,9% [3]. При том, что в нашей стране цифры заболеваемости значительно занижены из - за нечёткости определения БА, как нозологической формы, недостаточно корректной классификации заболевания, несогласованности в выборе достоверных критериев заболевания и недостаточного применения стандартизированных функциональных методов определения бронхиальной обструкции. [11].

БА в большинстве стран мира является одним из наиболее распространённых заболеваний – её частота колеблется в разных странах в пределах от 2 до 10 % всего населения [12]. Однако, если среди взрослых заболеваемость составляет около 5% [13,14], то у детей она повышается до 10 % [14,15,16]. Эпидемиологические исследования, проведенные в США, показали, что в стране насчитывается около 17 миллионов страдающих БА, и почти 40% из них – дети [17].

Вместе с тем, данные о распространённости БА среди детского населения существенно отличаются в зависимости от методологических особенностей проводимых эпидемических исследований. На их результаты значительное влияние оказывает ряд факторов, в том числе и не совершенство методов диагностики и интерпретации полученных данных.

В связи с этим, наибольший интерес представляют данные, полученные в результате опроса по унифицированной программе ISAAC. Согласно им, в разных регионах России основные симптомы БА регистрируются в среднем у 20% - 25 % детей [18,19] . В Баку симптомы БА отмечаются у 12,3% детей в возрасте 7 – 8 лет, и у 9,7% детей в возрасте 14 – 15 лет [20]. При проведении опроса по программе ISSAC в восточных регионах Украины установлено, что распространённость БА составила 98,25  2,54 промилле, что значительно превышает статистические показатели по обращаемости больных [21].

Наряду с ростом заболеваемости БА детей, отмечается увеличение тяжести течения заболевания, инвалидности и смертности от БА [22,23,24,25]. Так, в Крыму количество детей диспансерной группы с БА с 1997 по 2000 годы увеличилось на 21%, а среди детей инвалидов в 2000 году инвалидность по БА составила 81,15% [26].

По мнению исследователей из США БА является наиболее распространённым хроническим заболеванием. По прогнозу к 2020 году в США число больных БА удвоится и составит 29 миллионов. Почти в каждой пятой семье будет больной БА. Соответственно, возрастут прямые и опосредованные расходы, связанные с ведением и лечением больных БА. В США общие расходы на диагностику и лечение больных БА в 1998 году составили 12,7 миллиардов долларов, что в 1,1 раза больше, чем в 1994 году. К 2020 году прогнозируется, что расходы на лечение больных БА составят 18 миллиардов долларов [27].

В соответствие с прогнозом специалистов ВОЗ заболеваемость БА будет увеличиваться каждые 10 лет на 1 – 2 % [28,29,30]. По мнению экспертов ВОЗ [28], особую актуальность приобретает лечение БА в детском возрасте. Это обусловлено тем, что длительный воспалительный процесс способен привести к необратимым морфологическим изменениям в виде резкого утолщения базальной мембраны с нарушениями микроциркуляции и развитием склероза стенки бронхов [31,32], а вероятность "перерастания" астмы существенно повышается только у больных, у которых не сформировались необратимые изменения в стенке бронхов [33,34]. Считается, что возраст начала астмы очень молод (у 50% пациентов симптомы развиваются в первые несколько лет жизни), следовательно, новые стратегии лечения должны быть направлены, в первую очередь, на возрастные группы дошкольного и младшего школьного возраста [35].

В последние годы пересмотрено мнение о благоприятном прогнозе детской БА. Исследования, проведенные в возрасте 16 – 18 лет у детей, которые раннее страдали БА, и у которых в течение последних лет не отмечалось клинических проявлений заболевания показали, что при пробе с гистамином гиперреактивность дыхательных путей выявляется у 64,7% обследованных [36]. По данным ряда исследователей у 40 – 80 % детей, страдающих БА, заболевание продолжается и во взрослом возрасте [37,38].

Таким образом, рост числа тяжёлых форм БА у детей и взрослых, резистентность к проводимой медикаментозной терапии, более частое развитие астматических статусов, увеличение числа летальных исходов и инвалидизации [39,40], обуславливает необходимость создания новых методов лечения и научно обоснованных подходов к их назначению в комплексе восстановительного лечения (ВЛ) детей с БА, а также стандартизацию не только схем медикаментозной терапии, но и всего комплекса лечебных (диетотерапия, лечебная физкультура, физиотерапия и др.) и диагностических мероприятий.

Важнейшее значение имеет также решение организационно – методических проблем ВЛ детей с БА, поскольку научные публикации посвящены, главным образом, медицинским аспектам (медикаментозным и немедикаментозным) ВЛ, в то время, как проблемы организации ВЛ освещены недостаточно.

Неблагоприятные экономические условия в Украине, ухудшение качества предоставления медицинской помощи населению, обуславливают необходимость разработки концептуальной модели организации ВЛ детей, страдающих БА, и внедрения ее в практику учреждений системы здравоохранения. Для этого, в первую очередь, следует четко очертить проблемы организации ВЛ детей с БА и определить основные направления их решения.

В работе [41] мы попытались сформулировать основные, на наш взгляд, организационно – методические проблемы ВЛ детей с БА на Украине и предложить основные направления их решения.

Наиболее актуальными, на наш взгляд, являются следующие проблемы:

1. Недостаточное и несвоевременное выявление врачами поликлинической сети больных БА детей, в особенности тех, которые страдают легкими формами заболевания.

2. Нерациональное использование современной диагностической аппаратуры на региональном и городском уровне.

3. Формальное проведение диспансеризации.

4. Несовершенство критериев современного адекватного контроля (схем мониторинга) за течением заболевания.

5. Отсутствие стандартов, содержащих рекомендации относительно унификации использования лечебных физических факторов (ЛФФ) у детей с БА.

6. Недостаточная информированность врачей санаторно – курортных и оздоровительных учереждений в вопросах современной диагностики и лечения детей с БА.

7. Низкий уровень медицинского просвещения населения.

Исходя из данных проблем, можно сформулировать основные направления их решения:

1. Структурно-организационные. Реорганизация системы предоставления помощи детям с БА путем создания на региональном или городском уровне, в составе пульмонологических отделений детских областных или городских больниц (консультативных поликлиник) кабинетов, которые проводили бы углублённую диагностику БА, и контролировали правильность назначения или изменения курсовой терапии детям с БА в периоде ВЛ. В своей работе кабинеты могут использовать диагностическую базу тех лечебных учреждений, на территории которых они расположены, и которая может быть расширена за счет передачи диагностической аппаратуры для пульмонологических и аллергологических исследований из других лечебных учреждений региона или города.

2. Медико-организационные. Перераспределение лечебно-диагностических функций между созданным кабинетом и амбулаторно-поликлинической службой с целью оптимизации медицинской помощи и уменьшения расходов на нее. Обеспечение взаимодействия по принципу обратной связи. Кадровое обеспечение, путем консолидации работы практических врачей и сотрудников медицинских университетов и научно-исследовательских институтов.

3. Организационно-финансовые. Финансирование предоставления помощи детям с БА целесообразно осуществлять на основе формирования территориальных базовых программ с учетом анализа заболеваемости, экологической ситуации и прогнозирования увеличения или уменьшения числа больных. Финансирование таких программ может осуществляться за счет разных источников (государственный, региональный и местный бюджет, благотворительные и страховые фонды, международные организации, фармацевтические компании)

4. Социальные. Пересмотр критериев определения инвалидности по БА у детей. Предоставления детям с персистирующими формами БА определенных льгот при получении медицинских услуг в коммерческих лечебных учреждениях, в том числе и санаторно-курортных, за счет уменьшения процента налоговых отчислений. Уменьшение стоимости противоастматических препаратов в аптечной сети.

5. Информационно-методические. Регламентация предоставления медицинской помощи детям с БА (приказ Министерства здравоохранения Украины, региональных управлений здравоохранения). Создание компьютерной базы пациентов. Проведение учебно - методических семинаров для медицинских работников и родителей пациентов. Разработка алгоритмов диагностических мероприятий, соответствующих уровню территориальной медицинской помощи (районный, областной), схемы назначения исследований и консультаций специалистов с целью рационального и быстрого проведения дифференциальной диагностики и своевременного назначения лечения. Организация санитарно-просветительской работы с широким использованием средств массовой информации.

Таким образом, совершенствование оказания медицинской помощи детям, страдающим БА, на этапе ВЛ является серьёзной проблемой, которая требует неотложного и спешного решения. Для её решения необходима разработка организационных принципов проведения ВЛ – разработка стандартов на основе новой концептуальной модели организации диагностики и лечения данного контингента больных.