Глава 1. Лекционный курс для больных бронхиальной астмой лекция 1. Что такое бронхиальная астма? Как диагностируют бронхиальную астму?

Ответ на вопрос «Что такое астма?» и «Как она проявляется?» во многом зависит от того, кому этот вопрос задан. Для врача астма имеет одно определение, для родителей больного ребенка – другое, однако ответ самого больного астмой является наиболее важным, так как в отличие от него другие могут лишь пересказывать чужие ощущения.

Что же чувствует больной астмой?

Вероятно, слово «сжатие» будет наиболее подходящим для определения – сжатие в грудной клетке, причем довольно глубоко в груди.

Вслед за ощущением сжатия, больной испытывает затруднение дыхания, как при вдохе, так и, особенно при выдохе. В дополнение к этим ощущениям часто присоединяются раздражающий кашель и чувство тревоги.

Данные симптомы могут существенно отличаться в своей выраженности. Они варьируют по времени возникновения, частоте и интенсивности, как у разных больных, так и у одного и того же больного в различных ситуациях и в разные периоды его жизни. Астма нередко начинается в детском возрасте, однако многие из тех, кто страдал ею до 10 лет, становясь подростками, постепенно излечиваются, как бы “вырастают из астмы”. Впервые появившись в зрелом возрасте, астма бывает стойкой.

Что же такое бронхиальная астма?

Определим ее для себя так:

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание, при котором периодически возникает обратимое сужение дыхательных путей – бронхоспазм.

Бронхиальная астма, так же, как и сахарный диабет, заболевание хроническое, при котором можно говорить о длительной ремиссии (отсутствии симптомов), но не о полном излечении.

Астма представляет собой всемирную проблему. Мировым эпицентром астмы является остров Тристан – да – Кунья в Южной Атлантике, где астмой болеет каждый третий обитатель. В Западной Европе, Великобритании и Северной Америке астмой страдает 5-10% населения. Астма более распространена в городах, чем в сельской местности. Повышение распространенности астмы отчасти связано с факторами окружающей среды.

Чтобы лучше понять, что такое астма, разберем, чем состояние дыхательных путей астматика отличается от такового у здорового человека.

Дыханием называется процесс получения клетками организма кислорода, который участвует в обменных процессах, обеспечивающих их функционирование. При этом в результате соединения кислорода с углеродом образуются конечные продукты метаболизма – углекислый газ и вода, которые выводятся из организма.

Дыхание является двухфазным процессом, который состоит из «внутреннего дыхания», то есть газообмена на уровней тканей, и «внешнего дыхания», происходящего в легких.

В оздух входит в легкие при вдохе и выходит из них при выдохе. При этом он проходит через воздухоносные пути (рис.1).

Рис. 1. Органы дыхания

Верхние дыхательные пути начинаются ноздрями. Они ведут в преддверие полости носа, покрытое многослойным плоским эпителием. В области ноздрей находится большое количество сальных желез и волосков.

Полость носа выстилает богатая кровеносными сосудами слизистая оболочка. Она переходит в слизистую оболочку глотки и стенок придаточных (околоносовых) пазух, сообщающихся с полостью носа. Слизистая оболочка дыхательной области покрыта многорядным цилиндрическим реснитчатым эпителием, содержащим бокаловидные клетки, секрет которых делает ее поверхность влажной и липкой. Наличие трех костных носовых раковин, которые покрыты реснитчатым эпителием и выступают в полость носа, значительно увеличивает площадь дыхательной области.

Воздух, проходящий через полость носа, фильтруется, то есть содержащиеся в нем крупные частицы задерживаются волосками преддверия. Кроме того, он согревается и увлажняется в результате контакта с обширной поверхностью слизистой оболочки, с которой постоянно происходит испарение жидкости.

Далее воздух попадает в глотку, а затем в гортань, где находятся голосовые связки.

За гортанью начинается трахея. Трахея, или дыхательное горло, имеет длину около 10 см и протяженность от гортани до уровня пятого грудного позвонка, где она делится на два главных бронха. Трахея состоит из 16-20 неполных хрящевых колец. Они связаны между собой фиброзной пластинкой, которая формирует заднюю стенку трахеи, соединяя разомкнутые части хрящевых полуколец, и содержит в своем составе пучки гладких мышечных клеток. Изнутри трахея покрыта слизистой оболочкой, состоящей из реснитчатого эпителия с бокаловидными клетками. Мерцание ресничек эпителиальных клеток направлено вверх, в сторону гортани, что способствует изгнанию из трахеи, поступающих туда с вдыхаемым воздухом пыли и других мелких частичек. Хрящевые полукольца не дают стенкам трахеи спадаться, на наличие задней перепончатой стенки объясняется тесным контактом с пищеводом, отделяющим ее от позвоночного столба.

Трахея разделяется на два главных бронха, которые ветвятся перед вступлением в легкие (рис.2). Многократное ветвление бронхов продолжается и в ткани легкого. При этом крупные ветви – легочные бронхи сохраняют строение, сходное с трахеей, то есть их фиброзно-мышечная стенка содержит в своем составе хрящ, а изнутри они покрыты реснитчатым эпителием. По мере уменьшения калибра бронха из его стенки постепенно исчезает хрящ и остается только фиброзно-мышечная оболочка и эпителиальная выстилка. Концевая бронхиола заканчивается небольшим расширением (преддверием), в области которого меняется строение внутренней выстилки бронхиального дерева: реснитчатый эпителий замещается плоскими клетками без ресничек. От преддверия отходят несколько дыхательных бронхиол, имеющих боковые выпячивания – альвеолы, заполненные воздухом. Стенка этих выпячиваний состоит из одного слоя плоских эпителиальных клеток. Благодаря этому кровь в капиллярном сплетении вокруг альвеол находится почти в прямом контакте с воздухом, что создает благоприятную возможность для газообмена. Изнутри альвеолы покрыты особым поверхностно-активным веществом – сурфактантом, который не дает альвеолам спадаться при выдохе. В обоих легких человека насчитывается около 350 миллионов альвеол, а их общая поверхность составляет более 150 квадратных метров.

Д ыхательные движения обеспечивают вдохи и выдохи, то есть попеременные увеличения и уменьшения объема легких. При вдохе межреберные мышцы, сокращаясь, приподнимают ребра, а диафрагма, обеспечивающая в покое 60-80% дыхательного объема, отодвигается в сторону брюшной полости, становясь менее выпуклой. В результате этого объем грудной полости увеличивается. Так как давление в грудной полости ниже атмосферного, то при увеличении ее объема растягиваются и легкие. Давление в них на какой-то момент становится ниже атмосферного,

Рис. 2. Строение легких

и в них по дыхательным путям устремляется воздух. При необходимости глубокого дыхания, кроме межреберных мышц и диафрагмы сокращаются также мышцы туловища и плечевого пояса. Выдох обычно пассивен, то есть он является следствием прекращения вдоха: межреберные мышцы расслабляются, ребра опускаются, диафрагма также расслабляется, и объем грудной полости, а вместе с ней и легких уменьшается. Давление в легких становится выше атмосферного, и воздух выходит из них по дыхательным путям. При глубоком выдохе происходит дополнительное сокращение межреберных и брюшных мышц, и объем выдыхаемого воздуха возрастает. перемещаться, и дыхание требует больших усилий. Вот почему дыхание затруднено и даже мучительно при астме, и почему в грудной клетке ощущается сжатие или напряжение.

Причины, из-за которых при астме воздухоносные пути становятся узкими, достаточно сложны. Основная из них, состоит в том, что дыхательные пути больного астмой постоянно поражены воспалительным процессом большей или меньшей интенсивности. Это воспаление существует даже в те периоды, когда больному кажется, что он здоров, то есть когда отсутствуют внешние проявления заболевания.

В воспаленных бронхах возникает отек, сужающий дыхательные пути (рис.3). Наличие воспаления в этих воздухоносных путях повышает их реакцию на различные раздражители и заставляет сокращаться мышцы, расположенные в стенке бронхов, сужая просвет.

Р ис. З. Поперечное сечение бронха здорового человека и больного бронхиальной астмой

В периоды обострений многие больные отмечают появление большего количества мокроты, чем обычно. Секрет, выделяемый воспаленной поверхностью бронхов, еще более уменьшает их просвет. Кроме того, разрушается реснитчатый эпителий, облегчающий эвакуацию слизи.

При прохождении воздуха через заполненные слизью и воспаленные бронхи, возникают типичные симптомы астмы – кашель и хрипы. Причем, они менее интенсивные на вдохе, так как, это активный акт и проникновению воздуха помогает дыхательная мускулатура.

Таким образом, при бронхиальной астме возникает обратимое сужение бронхов (бронхоспазм), отек стенки бронха, формирование слизистых пробок и, со временем, перестройка стенки бронха.

Как же врач диагностирует астму?

Во время Вашего первого визита, врач составляет подробную историю болезни, ему важно знать, когда у Вас появились первые симптомы астмы, отчего они усиливаются или ослабевают и какие лекарства снимают эти симптомы. Врача интересуют сезонные изменения в течение болезни, курение, воздействие на Вас физической нагрузки и холодного воздуха, другие состояния, тесно связанные с астмой, например, сенная лихорадка, экзема, аллергические реакции на отдельные виды пищи или лекарства.

Следующий этап этого визита – непосредственный осмотр. При осмотре кожи на ней могут быть обнаружены признаки аллергии. Самая важная часть осмотра – исследование грудной клетки. С помощью фонендоскопа обнаруживаются хрипы в легких. Часто об астме может говорить бочкообразная форма грудной клетки (когда пациент с астмой постоянно пользуется межреберными мышцами для нагнетания воздуха в легкие и для удаления его оттуда, что придает грудной клетке бочкообразную форму).

Следующая часть оценки состояния пациента состоит из лабораторных анализов. Исследуют мокроту, кровь, чтобы обнаружить признаки аллергии.

Функция дыхательных органов исследуется посредством измерения емкости легких. С помощью прибора – спирографа – определяют количество воздуха, которое могут удержать легкие, и скорость, с которой этот воздух проходит через дыхательные пути, то есть бронхи. Хотя у многих астматиков объем легких – нормальный, их суженые бронхи не позволяют воздуху проходить с нормальной скоростью.

Если первое же испытание покажет результат, отклоняющийся от нормы, тест повторяют после ингаляции бронхорасширяющего средства, замеряя количество воздуха, которое Вы способны выдохнуть за 1 секунду. Это самый важный тест при исследовании астмы. Если при этом, втором тесте, будет выявлено увеличение на 15-20% объема воздуха, выдыхаемого за 1 секунду, диагноз астмы становится почти несомненным.

Существует множество приборов, различной степени сложности, для контроля над функциональным состоянием дыхательной системы. Самый простой из них – пикфлуометр – портативный прибор для измерения пиковой скорости выдоха. Во всем мире больные бронхиальной астмой, утром и вечером измеряют этот показатель, контролируя состояние своего здоровья.

Если история болезни, данные осмотра и лабораторные анализы говорят о том, что важную роль в развитии Вашей астмы может играть аллергия, обычно предлагают сделать кожные тесты. Существует три типа кожных тестов: с уколом или проколом, с процарапыванием и с внутрикожным введением.

Если у Вас вырабатываются аллергические антитела на проверяемый аллерген, на месте проведения теста возникает реакция в виде припухлости и покраснения. Результаты кожных тестов можно получить уже через 20-30 минут с начала их проведения.

Кожные тесты помогают выявить аллергию к вдыхаемым веществам, таким как домашняя пыль, клещи, плесень, пыльца растений, слюна или перхоть домашних животных.

Бронхиальная астма, являясь хроническим заболеванием, может нарушать качество жизни и быть основной причиной невозможности учиться и работать.